Cervico-vestibulær rehabilitering for mild traumatisk hjerneskade

BAKGRUNN

Mild traumatisk hjerneskade (mTBI) er et anerkjent folkehelseproblem. Det er anslått at mellom 1,6 og 3,8 millioner hjerneskader oppstår årlig i USA, med opptil 75 % klassifisert som milde. Flertallet av mTBI løser seg innen 10 til 14 dager. Imidlertid har opptil 31 % av pediatriske tilfeller og 25 % av voksne tilfeller post-hjernerystelsessyndrom (PCS), som er en vedvarende somatisk (for eksempel: hodepine, nakkesmerter, svimmelhet, kvalme, balansesvikt), kognitiv (for eksempel : hukommelsestap og redusert reaksjonstid), og/eller psykologiske (for eksempel: depresjon og angst) symptomer. Blant disse symptomene er hodepine og svimmelhet de hyppigst rapporterte, etterfulgt av kvalme og nakkesmerter. Mange av disse PCS-symptomene kan forklares med skader på strukturer nær eller i hodet, annet enn selve hjernen. For eksempel, etter et traume, kan strukturer som nakkesøylen, det vestibulære okulære systemet og det temporomandibulære leddet bli skadet. Energien som trengs for å produsere en mTBI kan overføres til nakken og produsere en skademekanisme som ligner på den som observeres ved whiplash-assosierte lidelser (WAD). Nakkesmerter, hodepine, svimmelhet og balansedysfunksjon er vanlige symptomer assosiert med både mTBI og WAD. Spesifikke inngrep for disse skadene er derfor nødvendig når de er tilstede.

For individer som viser vedvarende symptomer etter hjernerystelse, anbefaler den siste internasjonale konsensuserklæringen (2017 Berlin-konsensus om hjernerystelse i sport) tillegg av en individualisert rehabiliteringstilnærming til de vanlige hvile- og subsymptomer gradvis aktiveringsstrategier. Imidlertid er denne nye anbefalingen basert på svak evidens så vel som ekspertanbefalinger. Derfor må effekten av å legge til individualiserte rehabiliteringsintervensjoner for behandling av potensielle svekkelser av kroppsfunksjon assosiert med nakkesmerter, hodepine og svimmelhet evalueres hos personer med mTBI. Behandling av nakkesmerter, cervikogen hodepine, svimmelhet og balansedysfunksjon med multimodale rehabiliteringsintervensjoner eller vestibulær rehabilitering har vist seg effektiv i flere systematiske og Cochrane-oversikter; ingen av de randomiserte kontrollstudiene (RCT) inkludert i disse oversiktene inkluderte imidlertid personer med mTBI. To RCT-er har delvis sett på effekten av rehabiliteringsintervensjoner i noen undergrupper av mTBI-pasienter. En RCT (n=31) har vist at pasienter med sportsrelatert hjernerystelse behandlet med en standardisert kombinasjon av vestibulær og cervikal fysioterapi var raskere å bli medisinsk godkjent for å gå tilbake til idrett enn en kontrollgruppe som hvilte og gradvis kom tilbake til aktiviteter. Intervensjonen som ble brukt i den studien var imidlertid ikke individualisert til deltakernes spesifikke svekkelser. En annen RCT rekrutterte 41 sportsrelaterte hjernerystelsespasienter med svimmelhet som hovedsymptom og fant at en rehabiliteringsbehandling rettet mot svimmelhet var mer effektiv med tanke på tid til medisinsk klarering enn en minimal intervensjon (subterapeutiske og ikke-progressive terapeutiske teknikker). Men som en mest sannsynlig multifaktoriell tilstand, må mTBI-behandlinger uten tvil individualiseres til pasientens kliniske presentasjon, og resultatene må omfatte alle typer symptomer. I den sammenheng er det behov for ytterligere RCT-er som evaluerer effekten av en personlig pasientsentrert rehabiliteringstilnærming (basert på Berlin-konsensus) på mTBI.

Mål og hypotese: Hovedmålet med gjeldende RCT er å sammenligne tillegget av et 6-ukers personlig pasientsentrert klinisk rehabiliteringsprogram med en konvensjonell tilnærming hos voksne med subakutt (> enn 3 uker etter TBI) hodepine, nakkesmerter og/ eller svimmelhet relatert til mTBI på alvorlighetsgraden og virkningen av symptomene målt med Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS). De sekundære utfallene vil være: klarering for å gå tilbake til vanlige aktiviteter, antall gjentakende episoder, funksjonsnivå, nakkesmerter, hodepine og svimmelhet. Vår hypotese er at det personaliserte pasientsentrerte kliniske rehabiliteringsprogrammet vil forbedre generelle symptomer, tid til å gå tilbake til aktiviteter samt fungere raskere enn den konvensjonelle tilnærmingen og mellom gruppeforskjeller vil bli observert i uke 6, 12 og 26.

METODER

Studiedesign: Denne enkeltblinde, parallellgruppe RCT vil inkludere 8 overvåket behandlinger i løpet av et 6-ukers rehabiliteringsprogram (2 økter/uke de første 2 ukene, deretter 1 økt/uke de siste 4 ukene) og fire evalueringsøkter over 26 uker (startlinje, uke 6 [rett etter rehabiliteringsprogrammet], uke 12 [6 uker etter avsluttet rehabiliteringsopplegg] og uke 26). Alle deltakere vil delta i grunnevalueringen. Etter å ha gitt et informert samtykke, vil de først fylle ut et spørreskjema om sosiodemografisk (alder, kjønn, type sport eller fysiske aktiviteter, antall år med sport og/eller andre aktiviteter), symptomatologi (skademekanisme, historie med tidligere mTBI, historie av svimmelhet, hodepine, nakkesmerter og ustabilitet) og komorbiditet, samt selvadministrerte spørreskjemaer som evaluerer symptomer og funksjonelle begrensninger, inkludert PCSS (primært utfall). Når grunnlinjedata er samlet inn, vil deltakerne bli tilfeldig tildelt kontroll- eller intervensjonsgruppen. Kontrollgruppen vil motta en 6-ukers konvensjonell intervensjon basert på subsymptomer gradvis kardiovaskulært treningsprogram. Eksperimentgruppen vil motta et 6 ukers personlig pasientsentrert klinisk rehabiliteringsprogram i tillegg til samme intervensjon som kontrollgruppen. Mellom uke 6 og uke 12 vil deltakerne bli bedt om å fortsette øvelsene og følge rådene som ble gitt på siste møte med helsepersonell. Seks, 12 og 26 uker etter randomisering vil alle utfall bli revaluert. Evalueringsøktene vil bli gjennomført ved Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et en intégration sociale (CIRRIS) av en forskningsassistent som er blindet for gruppeoppgaver, mens intervensjonene vil bli gitt ved Clinique Cortex av erfarne fysioterapeuter, nevropsykologer og kinesiologer.

Befolkning: 46 voksne som presenterer til Clinique Cortex (hjernerystelseklinikken) med en diagnose av mTBI (basert på definisjonen av Berlin 2016 internasjonale konsensuserklæring) og vedvarende symptomer på svimmelhet, nakkesmerter og/eller hodepine (rapportert på PCSS)17 som varer i mer enn 3 uker vil bli rekruttert. De rapporterte symptomene må 1) ha startet i løpet av de første 72 timene etter en påvirkning, 2) inkludere ett eller flere kognitive symptom(er), som funnet i PCSS).

Beregning av prøvestørrelse er basert på endringer dokumentert av PCSS for personer med mTBI. I henhold til prøvestørrelsesberegning (G*Power 3.1.9.2; α=0.05, effektstørrelse=0.8, effekt [1-β]=0.80, Standardavvik(SD)=20,0 PCSS-punkter, Minimal Detectable Change (MDC)=12.3 PCSS-poeng, 10 % avgang), trengs minimum 23 pasienter i hver gruppe. Derfor skal 46 deltakere med mTBI rekrutteres.

Inkluderings- og eksklusjonskriterier er beskrevet annet sted i skjemaet.

Randomisering/Blinding: En randomiseringsliste vil bli generert av en uavhengig forskningsassistent (ikke involvert i datainnsamling) før initiering av studien ved hjelp av en tilfeldig tallgenerator. Tildeling vil bli skjult i forseglede og ugjennomsiktige konvolutter som vil bli nummerert i rekkefølge. En blokkert randomisering vil bli brukt for å sikre at to like grupper på 23 deltakere oppnås. Stratifisering vil bli gjort etter kjønn for å sikre at kvinner og menn er likt representert i hver gruppe, da det har vist seg at kvinner har en tendens til å komme seg saktere enn menn fra en mTBI. Gitt at det ikke er mulig å blinde behandlende fysioterapeut og deltakerne, vil et enkeltblinddesign bli brukt da kun evaluator vil bli blindet. En av hovedetterforskerne (PI) vil åpne randomiseringskonvolutten som indikerer deltakerens oppdrag og vil sende informasjonen til behandlende terapeut. Fysioterapeutene, nevropsykologene og kinesiologene vil bli blindet for resultatene fra baseline-evalueringen. For å evaluere effektiviteten av blinding, vil evaluatoren fylle ut et spørsmål knyttet til hennes/hans mening om tildelingen. Deltakerne vil være uvitende om behandlingen som gis til andre deltakere. Deltakerne vil bli bedt om å ikke avsløre eller diskutere behandling med evaluator. For å vurdere blendende effektivitet, vil evaluator svare på følgende spørsmål ved uke-6-evalueringen: "Hvilken intervensjon mottok denne deltakeren etter din mening?" De mulige svarene er: 1) konvensjonell (sammenligningsgruppe); 2) intervensjonstesting av det personaliserte pasientsentrerte kliniske rehabiliteringsprogrammet (eksperimentell gruppe); 3) Jeg aner ikke.

Resultatmålene er godt beskrevet andre steder i skjemaet.

Statistiske analyser: Beskrivende statistikk vil bli brukt for alle utfallsmål ved hvert måletidspunkt for å oppsummere resultater. Baseline demografiske data vil bli sammenlignet (uavhengig t-test og chi-kvadrat-tester) for å etablere sammenlignbarhet av grupper. Alle data vil bli testet for å kontrollere fordelingsantakelsene for de konklusjonelle statistiske analysene. Det vil bli brukt en intention-to-treat-analyse der alle deltakerne blir analysert i gruppen de opprinnelig ble tildelt. Per protokollanalyse vil også bli utført. Alt frafall og årsak til frafall fra studiet vil bli rapportert. Eventuelle skader eller utilsiktede effekter under programmene vil bli registrert. En 2-veis ANOVA (2 grupper [Gruppe 1 eller 2] x 4 Tid [uke 0, 6, 12, 26]) vil bli brukt for å analysere effekten av rehabiliteringsprogrammene på primærutfallet og på de fleste sekundære utfall. (SPSS 22, proc GENLIN). Vi forventer ingen gruppeeffekter, da gruppene skal være like ved baseline. En tidseffekt bør observeres, da begge gruppene bør forbedres gitt at de begge vil motta en intervensjon. Til slutt forventer vi en betydelig Tid x Gruppe-interaksjon siden gruppene bør reagere forskjellig over tid, med en raskere restitusjon for den eksperimentelle gruppen sett i uke 6 og 12. Dette vil bli statistisk detaljert med post-hoc tester (Bonferroni korreksjon). En uavhengig t-test vil bli brukt for å analysere effekten av rehabiliteringsprogrammene på klarering for å gå tilbake til funksjon.