Injection intratumorale de cellules dendritiques myéloïdes autologues CD1c (BDCA-1) + talimogene Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

Au cours des dernières années, il est devenu évident que les cellules cancéreuses peuvent être reconnues par le système immunitaire du patient. Les mécanismes immunologiques en jeu sont souvent appelés « cycle immunitaire du cancer » (Chen et Mellman 2013 ; Mellman 2013 ; Chen et Mellman 2017). Une activité antitumorale remarquable a été obtenue en bloquant le récepteur inhibiteur des cellules T CTLA-4 et/ou l'axe PD-1/-L1. L'inhibition du point de contrôle immunitaire par la thérapie par anticorps monoclonaux (mAb) est devenue une norme de soins chez les patients atteints de mélanome avancé, de carcinome à cellules rénales, de carcinome pulmonaire non à petites cellules, de lymphome de Hodgkin et de cancer de la vessie. Les indications sont toujours en expansion. L'activité d'inhibition de PD-1 et CTLA-4 a été corrélée avec les caractéristiques de la réponse préexistante des cellules T anti-tumorales (par ex. présence de lymphocytes T cytotoxiques (CTL) dans le microenvironnement tumoral (TME), expression de PD-L1 en réponse à l'IFN-gamma sécrété par les lymphocytes T et preuve transcriptionnelle de l'activité des CTL), charge mutationnelle des cellules cancéreuses et présence de cellules hautement immunogènes néo-épitopes dans le génome des cellules cancéreuses (Tumeh, Harview et al. 2014). Dans les tumeurs immuno-évasives, un rôle central a été attribué aux cellules dendritiques myéloïdes (myDC) dans la régulation de l'activité anti-tumorale des CTL au sein du TME (Broz, Binnewies et al. 2014). Dans des modèles animaux, il a été démontré que myDC joue un rôle essentiel dans la "licence" des CTL anti-tumoraux pour éradiquer les cellules tumorales. L'activation des voies de signalisation oncogènes telles que la voie WNT/bêta-caténine peut conduire à l'exclusion des DC myéloïdes de la TMZ (Spranger, Bao et al. 2015 ; Spranger et Gajewski 2016). L'absence de myDCs à la marge invasive et dans les métastases a été corrélée à une activation défectueuse des CTL permettant à la métastase d'échapper à la réponse immunitaire anti-tumorale (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Ces myDC migrent également vers les ganglions lymphatiques drainant la tumeur et présentent des antigènes tumoraux aux lymphocytes T dans ces organes lymphoïdes secondaires (Roberts, Broz et al. 2016). La présence de DC myéloïdes était plus fortement corrélée à l'infiltration de lymphocytes T dans les tumeurs par rapport à la charge néo-antigène dans 266 mélanomes du Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016). Les myDC humaines existent en deux sous-ensembles qui se différencient par l'expression du marqueur de surface BDCA-1 ou BDCA-3. L'antigène CD1c (BDCA-1)+ est spécifiquement exprimé sur les cellules dendritiques humaines, qui sont CD11chighCD123low et représentent le principal sous-ensemble de myDCs dans le sang humain (environ 0,6 % de toutes les cellules mononucléaires du sang périphérique (PBMC)). CD1c (BDCA-1) + myDC ont une morphologie monocytoïde et expriment des marqueurs myéloïdes tels que CD13 et CD33 ainsi que des récepteurs Fc tels que CD32, CD64 et FceRI. De plus, myDC est déterminé comme étant CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-low, CD303 (BDCA-2)- et CD304 (BDCA-4 /Neuropiline-1)-. Une proportion de CD1c (BDCA-1)+ myDC co-exprime CD14 et CD11b. Ces cellules doublement positives pour CD14+ et CD1c (BDCA-1) ont une capacité immunosuppressive et inhibent la prolifération des lymphocytes T in vitro. L'épuisement de ce type de cellule est préférable avant d'utiliser les cellules CD1c (BDCA-1)+ à des fins immunostimulantes (Bakdash, Buschow et al. 2016 ; Schroder, Melum et al. 2016). Les myDC CD1c (BDCA-1)+ jouent un rôle important dans la présentation croisée des antigènes tumoraux après la mort cellulaire immunogène (Di Blasio, Wortel et al. 2016). Dans des conditions de croissance tumorale, myDC sera mal recruté dans le microenvironnement tumoral, ne sera pas activé et ne parviendra donc pas à coordonner efficacement l'immunité antitumorale dans le microenvironnement tumoral et à présenter des antigènes associés à la tumeur dans les ganglions lymphatiques drainant la tumeur. Lorsqu'elles sont activées de manière appropriée, les cellules dendritiques humaines CD1c (BDCA-1) + sécrètent des niveaux élevés d'IL-12 et amorcent puissamment les réponses CTL (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro, la production d'IL-12 par CD1c (BDCA-1) + myDC peut être stimulée par l'IFN-gamma exogène. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1) + myDC spontanément "partiellement matures" dans les 12 heures suivant leur isolement. La maturation optimale avec sécrétion d'IFN-gamma ainsi que l'orientation des lymphocytes T stimulés vers un phénotype Th1 ne sont atteintes qu'après stimulation des récepteurs de type Toll. (Skold, van Beek et al. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC ; Imlygic) est un virus oncolytique de première classe basé sur un virus herpès simplex (HSV) de type 1 modifié conçu pour se répliquer sélectivement dans et lyser les cellules tumorales tout en favorisant l'immunité antitumorale régionale et systémique. T-VEC est modifié par la délétion de deux gènes viraux non essentiels. Délétion fonctionnelle du gène du facteur de neurovirulence du virus de l'herpès (ICP34.5) atténue la pathogénicité virale et améliore la réplication sélective des tumeurs. T-VEC est en outre modifié par suppression du gène ICP47 pour réduire la suppression à médiation virale de la présentation de l'antigène et augmenter l'expression du gène HSV US11. L'insertion et l'expression du gène codant pour le facteur de stimulation des colonies de granulocytes macrophages humains (GM-CSF) entraînent la production locale de GM-CSF pour recruter et activer les cellules présentant l'antigène avec induction ultérieure de réponses des lymphocytes T spécifiques à la tumeur. T-VEC a été évalué dans des études de phase précoce, qui ont démontré la réplication intratumorale et l'expression du GM-CSF et un profil d'innocuité acceptable (faible fièvre, frissons, myalgies et réactions au site d'injection) après administration intralésionnelle. Dans une étude de phase II à un seul bras, un taux de réponse global (ORR) de 26 % a été rapporté chez des patients atteints de mélanome de stade IIIc à IV, avec des réponses observées dans les lésions injectées et non injectées, y compris les lésions viscérales. La biopsie des lésions en régression a suggéré une association entre la réponse et la présence de cellules T CD8 + spécifiques de MART-1 productrices d'IFN et la réduction des cellules T régulatrices CD4 + FoxP3 +, compatible avec l'induction de l'immunité antitumorale de l'hôte. L'efficacité et la toxicité du T-VEC dans le mélanome avancé ont été évaluées dans un essai randomisé de phase III comparant des injections intratumorales de T-VEC à des injections sous-cutanées de GM-CSF. Avec T-VEC, le critère principal d'évaluation du taux de réponse durable (DRR ; réponse continue durant > 6 mois) était significativement plus élevé (16 % contre 2 % ; rapport de cotes, 8,9 ; P, 0,001), l'ORR s'est amélioré (26 % contre 6 %), et la survie globale (SG) s'est améliorée numériquement mais pas statistiquement de 4,4 mois (risque relatif, 0,79 ; IC à 95 %, 0,62 à 1,00 ; P = 0,051). Une régression tumorale a été observée dans les tumeurs à la fois injectées et non injectées avec T-VEC. L'incidence des événements indésirables (EI) liés au T-VEC de grade 3/4 était de 11 %. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) Dans un essai ouvert, multicentrique, de phase Ib, l'association de T-VEC avec l'ipilimumab avait un profil d'innocuité tolérable, et l'association semblait avoir une plus grande efficacité que T-VEC ou l'ipilimumab monothérapie.(Puzanov, Milhem et al. 2016) La combinaison de T-VEC plus pembrolizumab (un anticorps monoclonal anti-PD1) a été associée à un bénéfice clinique dans le mélanome avancé, tel qu'évalué par l'ORR et le taux de RC (Ribas, Dummer et al. 2017). Un essai de phase 3 randomisé en double aveugle comparant T-VEC plus pembrolizumab vs T-VEC placebo plus pembrolizumab est en cours. Dans cet essai clinique de phase I, nous proposons d'étudier la sécurité de l'injection intratumorale de CD1c autologue (BDCA-1) + myDC dans les métastases non viscérales du mélanome plus l'injection intratumorale de T-VEC (à sa dose et son schéma thérapeutique approuvés pour le traitement de mélanome).

Nous émettons l'hypothèse que CD1c (BDCA-1) + myDC dans le microenvironnement tumoral enflammé T-VEC de la métastase capturera les antigènes tumoraux in vivo et, grâce à la présentation croisée de ces antigènes, coordonnera une réponse anti-tumorale efficace des lymphocytes T.