Intratumorale Injektion von autologem CD1c (BDCA-1)+ myeloiden dendritischen Zellen plus Talimogen Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass Krebszellen vom patienteneigenen Immunsystem erkannt werden können. Die beteiligten immunologischen Mechanismen werden oft als „Krebs-Immunzyklus“ bezeichnet (Chen und Mellman 2013; Mellman 2013; Chen und Mellman 2017). Eine bemerkenswerte Antitumoraktivität wurde durch die Blockierung des inhibitorischen T-Zell-Rezeptors CTLA-4 und/oder der PD-1/-L1-Achse erreicht. Die Hemmung des Immuncheckpoints durch eine Therapie mit monoklonalen Antikörpern (mAb) ist zu einem Behandlungsstandard bei Patienten mit fortgeschrittenem Melanom, Nierenzellkarzinom, nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom, Hodgkin-Lymphom und Blasenkrebs geworden. Die Indikationen erweitern sich noch. Die Aktivität der PD-1- und CTLA-4-Hemmung wurde mit Merkmalen einer vorbestehenden Anti-Tumor-T-Zell-Antwort (z. Vorhandensein von zytotoxischen T-Lymphozyten (CTL) in der Tumormikroumgebung (TME), PD-L1-Expression als Reaktion auf T-Zell-sezerniertes IFN-Gamma und transkriptionelle Hinweise auf CTL-Aktivität), Mutationslast der Krebszellen und Vorhandensein von hochgradig immunogenen Neo-Epitope im Krebszellgenom (Tumeh, Harview et al. 2014). Bei immunevasiven Tumoren wurde den myeloiden dendritischen Zellen (myDC) eine zentrale Rolle bei der Regulierung der Aktivität der Anti-Tumor-CTL-Aktivität innerhalb des TME zugeschrieben (Broz, Binnewies et al. 2014). In Tiermodellen wurde gezeigt, dass myDC eine wesentliche Rolle bei der "Lizenzierung" von Anti-Tumor-CTLs spielen, um Tumorzellen auszurotten. Die Aktivierung von onkogenen Signalwegen wie dem WNT/beta-Catenin-Weg kann zum Ausschluss myeloischer DCs aus der TMZ führen (Spranger, Bao et al. 2015; Spranger und Gajewski 2016). Das Fehlen von myDCs am invasiven Rand und innerhalb von Metastasen wurde mit einer fehlerhaften CTL-Aktivierung korreliert, die es der Metastase ermöglicht, der Anti-Tumor-Immunantwort zu entkommen (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Diese myDC wandern auch in tumordrainierende Lymphknoten und präsentieren T-Zellen in diesen sekundären lymphatischen Organen Tumorantigene (Roberts, Broz et al. 2016). Bei 266 Melanomen aus dem Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016) korrelierte das Vorhandensein myeloischer DCs stärker mit der T-Zell-Infiltration in Tumore als mit der Neo-Antigen-Belastung. Menschliche myDCs existieren in zwei Untergruppen, die sich durch die Expression entweder des BDCA-1- oder des BDCA-3-Oberflächenmarkers unterscheiden. Das CD1c (BDCA-1)+-Antigen wird spezifisch auf menschlichen dendritischen Zellen exprimiert, die CD11chighCD123low sind und die Hauptuntergruppe der myDCs im menschlichen Blut darstellen (etwa 0,6 % aller peripheren mononukleären Blutzellen (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC haben eine monozytoide Morphologie und exprimieren myeloide Marker wie CD13 und CD33 sowie Fc-Rezeptoren wie CD32, CD64 und FceRI. Darüber hinaus werden myDC als CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-niedrig, CD303 (BDCA-2)- und CD304 (BDCA-4) bestimmt /Neuropilin-1)-. Ein Teil von CD1c (BDCA-1)+ myDC exprimiert CD14 und CD11b gemeinsam. Diese doppelt positiven Zellen für CD14+ und CD1c (BDCA-1) haben immunsuppressive Kapazitäten und hemmen die T-Zell-Proliferation in vitro. Die Depletion dieses Zelltyps wird vor der Verwendung von CD1c (BDCA-1)+-Zellen für immunstimulatorische Zwecke bevorzugt (Bakdash, Buschow et al. 2016; Schroder, Melum et al. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC spielen eine wichtige Rolle bei der Kreuzpräsentation von Tumorantigenen nach immunogenem Zelltod (Di Blasio, Wortel et al. 2016). Unter Bedingungen des Tumorwachstums werden myDC schlecht in die Tumormikroumgebung rekrutiert, werden nicht aktiviert und können dadurch die Antitumorimmunität innerhalb der Tumormikroumgebung nicht effizient koordinieren und tumorassoziierte Antigene in tumordrainierenden Lymphknoten präsentieren. Bei entsprechender Aktivierung sezernieren humane CD1c (BDCA-1)+ dendritische Zellen große Mengen an IL-12 und lösen CTL-Antworten stark aus (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro kann die IL-12-Produktion durch CD1c (BDCA-1)+ myDC durch exogenes IFN-gamma gesteigert werden. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC spontan „teilreif“ innerhalb von 12 Stunden nach ihrer Isolierung. Eine optimale Reifung mit Sekretion von IFN-gamma sowie die Orientierung stimulierter T-Lymphozyten hin zu einem Th1-Phänotyp wird erst nach Toll-like-Rezeptor-Stimulation erreicht (Skold, van Beeket al. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) ist ein erstklassiges onkolytisches Virus, das auf einem modifizierten Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 1 basiert und entwickelt wurde, um sich selektiv in Tumorzellen zu replizieren und zu lysieren und gleichzeitig die regionale und systemische Antitumorimmunität zu fördern. T-VEC wird durch die Deletion zweier nicht essentieller viraler Gene modifiziert. Funktionelle Deletion des Herpesvirus-Neurovirulenzfaktor-Gens (ICP34.5) dämpft die virale Pathogenität und verstärkt die tumorselektive Replikation. T-VEC wird durch Deletion des ICP47-Gens weiter modifiziert, um die viral vermittelte Unterdrückung der Antigenpräsentation zu verringern und die Expression des HSV-US11-Gens zu erhöhen. Die Insertion und Expression des Gens, das den menschlichen Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor (GM-CSF) kodiert, führt zu einer lokalen GM-CSF-Produktion, um Antigen-präsentierende Zellen zu rekrutieren und zu aktivieren, mit anschließender Induktion tumorspezifischer T-Zell-Antworten. T-VEC wurde in Frühphasenstudien bewertet, die eine intratumorale Replikation und Expression von GM-CSF und ein akzeptables Sicherheitsprofil (leichtes Fieber, Schüttelfrost, Myalgien und Reaktionen an der Injektionsstelle) nach intraläsionaler Verabreichung zeigten. In einer einarmigen Phase-II-Studie wurde bei Patienten mit Melanom im Stadium IIIc bis IV eine Gesamtansprechrate (ORR) von 26 % berichtet, wobei Reaktionen sowohl bei injizierten als auch bei nicht injizierten Läsionen, einschließlich viszeralen Läsionen, beobachtet wurden. Die Biopsie von sich zurückbildenden Läsionen deutete auf einen Zusammenhang zwischen der Reaktion und dem Vorhandensein von IFN-produzierenden MART-1-spezifischen CD8+-T-Zellen und einer Verringerung der regulatorischen CD4+-FoxP3+-T-Zellen hin, was mit der Induktion der Antitumor-Immunität des Wirts übereinstimmt. Die Wirksamkeit und Toxizität von T-VEC bei fortgeschrittenem Melanom wurde in einer randomisierten Phase-III-Studie untersucht, in der intratumorale T-VEC-Injektionen mit subkutanen GM-CSF-Injektionen verglichen wurden. Bei T-VEC war der primäre Endpunkt der dauerhaften Ansprechrate (DRR; kontinuierliches Ansprechen mit einer Dauer von > 6 Monaten) signifikant höher (16 % vs 6 %) und das Gesamtüberleben (OS) verbesserte sich numerisch, aber nicht statistisch um 4,4 Monate (Hazard Ratio, 0,79; 95 % KI, 0,62 bis 1,00; p = 0,051). Eine Tumorregression wurde bei Tumoren beobachtet, denen sowohl T-VEC injiziert als auch nicht injiziert worden war. Die Inzidenz von Grad 3/4 T-VEC-bedingten unerwünschten Ereignissen (AEs) betrug 11 %. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) In einer offenen, multizentrischen Phase-Ib-Studie hatte die Kombination von T-VEC mit Ipilimumab ein verträgliches Sicherheitsprofil, und die Kombination schien wirksamer zu sein als entweder T-VEC oder Ipilimumab Monotherapie. (Puzanov, Milhem et al. 2016) Die Kombination von T-VEC plus Pembrolizumab (ein monoklonaler Anti-PD1-Antikörper) war mit einem klinischen Nutzen bei fortgeschrittenem Melanom verbunden, gemessen anhand der ORR- und CR-Rate (Ribas, Dummer et al. 2017). Eine randomisierte, doppelblinde Phase-3-Studie mit T-VEC plus Pembrolizumab vs. T-VEC-Placebo plus Pembrolizumab läuft. In dieser klinischen Phase-I-Studie schlagen wir vor, die Sicherheit der intratumoralen Injektion von autologem CD1c (BDCA-1)+ myDC bei nicht-viszeralen Metastasen des Melanoms plus intratumorale Injektion von T-VEC (in seiner zugelassenen Dosis und seinem zugelassenen Regime zur Behandlung von Melanom).

Wir nehmen an, dass CD1c (BDCA-1) + myDC in der T-VEC-Mikroumgebung des entzündeten Tumors der Metastase Tumorantigene in vivo einfangen und durch Kreuzpräsentation dieser Antigene eine wirksame Anti-Tumor-T-Zell-Antwort koordinieren wird.