Intratumoral injektion av autolog CD1c (BDCA-1)+ Myeloid dendritiska celler plus Talimogene Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

Under de senaste åren har det blivit uppenbart att cancerceller kan kännas igen av patientens eget immunsystem. De immunologiska mekanismerna i spel kallas ofta för "cancerimmuncykeln" (Chen och Mellman 2013; Mellman 2013; Chen och Mellman 2017). Anmärkningsvärd antitumöraktivitet har uppnåtts genom att blockera den hämmande T-cellsreceptorn CTLA-4 och/eller PD-1/-L1-axeln. Immunkontrollpunktshämning av monoklonal antikroppsbehandling (mAb) har blivit en standardvård hos patienter med avancerat melanom, njurcellscancer, icke-småcelligt lungkarcinom, Hodgkins lymfom och blåscancer. Indikationerna växer fortfarande. Aktiviteten av PD-1- och CTLA-4-hämning har korrelerats med kännetecken på redan existerande antitumör-T-cellssvar (t.ex. närvaro av cytotoxiska T-lymfocyter (CTL) i tumörmikromiljön (TME), PD-L1-uttryck som svar på T-cellsutsöndrat IFN-gamma och transkriptionsbevis för CTL-aktivitet), mutationsbelastning av cancercellerna och närvaro av mycket immunogena neo-epitoper i cancercellsgenomet (Tumeh, Harview et al. 2014). I immunundanvikande tumörer har myeloida dendritiska celler (myDC) tillskrivits en avgörande roll för att reglera aktiviteten av antitumör-CTL-aktivitet inom TME (Broz, Binnewies et al. 2014). I djurmodeller har myDC visat sig spela en viktig roll för att "licensiera" antitumör-CTL för att utrota tumörceller. Aktivering av onkogena signalvägar såsom WNT/beta-Catenin-vägen kan leda till uteslutning av myeloida DC från TMZ (Spranger, Bao et al. 2015; Spranger och Gajewski 2016). Frånvaro av myDCs vid den invasiva marginalen och inom metastaser har korrelerats med defekt CTL-aktivering som gör det möjligt för metastasen att undkomma antitumörimmunsvaret (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Dessa myDC migrerar också till tumördränerande lymfkörtlar och presenterar tumörantigener till T-celler i dessa sekundära lymfoida organ (Roberts, Broz et al. 2016). Förekomst av myeloid DC var starkare korrelerad med T-cellsinfiltration i tumörer jämfört med neo-antigenbelastning i 266 melanom från The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016). Humana myDCs existerar i två undergrupper som är differentierade genom uttryck av antingen BDCA-1- eller BDCA-3-ytmarkören. CD1c (BDCA-1)+-antigenet uttrycks specifikt på humana dendritiska celler, som är CD11chighCD123låga och representerar huvuddelen av myDCs i humant blod (cirka 0,6 % av alla perifera mononukleära blodceller (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC har en monocytoid morfologi och uttrycker myeloidmarkörer som CD13 och CD33 samt Fc-receptorer som CD32, CD64 och FceRI. Dessutom har myDC bestämts vara CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-låg, CD303 (BDCA-2)- och CD304 (BDCA-4) /Neuropilin-1)-. En andel av CD1c (BDCA-1)+ myDC samuttrycker CD14 och CDllb. Dessa dubbla positiva celler för CD14+ och CD1c (BDCA-1) har immunsuppressiv kapacitet och hämmar T-cellsproliferation in vitro. Utarmning av denna celltyp är att föredra innan CD1c (BDCA-1)+-celler används för immunstimulerande ändamål (Bakdash, Buschow et al. 2016; Schroder, Melum et al. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC spelar en viktig roll i korspresentationen av tumörantigener efter immunogen celldöd (Di Blasio, Wortel et al. 2016). Under förhållanden med tumörtillväxt kommer myDC att vara dåligt rekryterad till tumörmikromiljön, aktiveras inte och misslyckas därmed med att effektivt koordinera antitumörimmunitet inom tumörmikromiljön och presentera tumörassocierade antigener i tumördränerande lymfkörtlar. När de aktiveras på lämpligt sätt utsöndrar humana CD1c (BDCA-1)+ dendritiska celler höga nivåer av IL-12 och kraftfullt prime CTL-svar (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro kan IL-12-produktion av CD1c (BDCA-1)+ myDC förstärkas av exogent IFN-gamma. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC "mognar delvis" spontant inom 12 timmar efter deras isolering. Optimal mognad med utsöndring av IFN-gamma såväl som orienteringen av stimulerade T-lymfocyter mot en Th1-fenotyp uppnås endast efter Toll-liknande receptorstimulering.(Skold, van Beek et al. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) är ett förstklassigt onkolytiskt virus baserat på ett modifierat herpes simplex-virus (HSV) typ 1 utformat för att selektivt replikera och lysera tumörceller samtidigt som det främjar regional och systemisk antitumörimmunitet. T-VEC modifieras genom radering av två icke-essentiella virala gener. Funktionell deletion av herpesvirus neurovirulensfaktorgenen (ICP34.5) dämpar viral patogenicitet och förbättrar tumörselektiv replikation. T-VEC modifieras ytterligare genom deletion av ICP47-genen för att minska virusmedierad suppression av antigenpresentation och öka uttrycket av HSV US11-genen. Insättning och uttryck av genen som kodar för human granulocytmakrofag kolonistimulerande faktor (GM-CSF) resulterar i lokal GM-CSF-produktion för att rekrytera och aktivera antigenpresenterande celler med efterföljande induktion av tumörspecifika T-cellssvar. T-VEC har utvärderats i tidiga fasstudier, som visade intratumoral replikation och uttryck av GM-CSF och en acceptabel säkerhetsprofil (låggradig feber, frossa, myalgi och reaktioner på injektionsstället) efter intralesional administrering. I en enarmsfas II-studie rapporterades en total svarsfrekvens (ORR) på 26 % hos patienter med melanom i stadium IIIc till IV, med svar observerade i både injicerade och icke-injicerade lesioner, inklusive viscerala lesioner. Biopsi av regressiva lesioner antydde ett samband mellan respons och närvaro av IFN-producerande MART-1-specifika CD8+ T-celler och minskning av CD4+ FoxP3+ regulatoriska T-celler, i överensstämmelse med induktion av värdantitumörimmunitet. Effekten och toxiciteten av T-VEC vid avancerat melanom utvärderades i en randomiserad fas III-studie som jämförde intratumorala T-VEC-injektioner med subkutana GM-CSF-injektioner. Med T-VEC var den primära slutpunkten för varaktig svarsfrekvens (DRR; kontinuerlig respons som varar > 6 månader) signifikant högre (16 % vs 2 %; oddskvot, 8,9; P, 0,001), ORR förbättrades (26 % vs. 6 %), och den totala överlevnaden (OS) förbättrades numeriskt men inte statistiskt med 4,4 månader (hazard ratio, 0,79; 95 % CI, 0,62 till 1,00; P = 0,051). Tumörregression sågs i tumörer både injicerade och inte injicerade med T-VEC. Incidensen av grad 3/4 T-VEC-relaterade biverkningar (AE) var 11 %. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) I en öppen, multicenter, fas Ib-studie hade kombinationen av T-VEC med ipilimumab en tolererbar säkerhetsprofil, och kombinationen verkade ha större effekt än antingen T-VEC eller ipilimumab monoterapi.(Puzanov, Milhem et al. 2016) Kombinationen av T-VEC plus pembrolizumab (en anti-PD1 monoklonal antikropp) var associerad med klinisk nytta vid avancerad melanom, enligt bedömning av ORR och CR-frekvens (Ribas, Dummer et al. 2017). En randomiserad, dubbelblind fas 3-studie av T-VEC plus pembrolizumab vs T-VEC placebo plus pembrolizumab pågår. I denna kliniska fas I-studie föreslår vi att undersöka säkerheten för intratumoral injektion av autolog CD1c (BDCA-1)+ myDC i icke-viscerala metastaser av melanom plus intratumoral injektion av T-VEC (vid dess godkända dos och regim för behandling av melanom).

Vi antar att CD1c (BDCA-1)+ myDC i den T-VEC-inflammerade tumörmikromiljön i metastasen kommer att fånga tumörantigener in vivo och genom korspresentation av dessa antigener koordinera ett effektivt antitumör-T-cellssvar.