Intratumorální injekce autologních CD1c (BDCA-1)+ myeloidních dendritických buněk plus Talimogen Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

Během několika posledních let se ukázalo, že rakovinné buňky dokáže rozpoznat vlastní imunitní systém pacienta. Imunologické mechanismy, které jsou ve hře, se často označují jako „cyklus imunity proti rakovině“ (Chen a Mellman 2013; Mellman 2013; Chen a Mellman 2017). Pozoruhodné protinádorové aktivity bylo dosaženo blokováním inhibičního T-buněčného receptoru CTLA-4 a/nebo osy PD-1/-L1. Inhibice imunitního kontrolního bodu terapií monoklonálními protilátkami (mAb) se stala standardem péče u pacientů s pokročilým melanomem, renálním karcinomem, nemalobuněčným plicním karcinomem, Hodgkinovým lymfomem a rakovinou močového měchýře. Indikace se stále rozšiřují. Aktivita inhibice PD-1 a CTLA-4 korelovala s charakteristickými znaky již existující protinádorové odpovědi T-buněk (např. přítomnost cytotoxických T lymfocytů (CTL) v nádorovém mikroprostředí (TME), exprese PD-L1 v reakci na IFN-gama sekretované T-buňkami a transkripční důkaz pro aktivitu CTL), mutační zátěž rakovinných buněk a přítomnost vysoce imunogenních neo-epitopy v genomu rakovinných buněk (Tumeh, Harview et al. 2014). U imunitně vyhýbavých nádorů byla klíčová role připisována myeloidním dendritickým buňkám (myDC) při regulaci aktivity protinádorové CTL aktivity v TME (Broz, Binnewies et al. 2014). Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že myDC hrají zásadní roli při "licencování" protinádorových CTL za účelem eradikace nádorových buněk. Aktivace onkogenních signálních drah, jako je dráha WNT/beta-Catenin, může vést k vyloučení myeloidních DC z TMZ (Spranger, Bao et al. 2015; Spranger a Gajewski 2016). Absence myDC na invazivním okraji a v rámci metastáz byla korelována s defektní aktivací CTL, která umožňuje metastáze uniknout protinádorové imunitní reakci (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Tyto myDC také migrují do lymfatických uzlin odvádějících nádor a prezentují nádorové antigeny T-buňkám v těchto sekundárních lymfoidních orgánech (Roberts, Broz et al. 2016). Přítomnost myeloidních DC silněji korelovala s infiltrací T-buněk do nádorů ve srovnání s neo-antigenovou zátěží u 266 melanomů z The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016). Lidské myDC existují ve dvou podskupinách, které se liší expresí buď povrchového markeru BDCA-1 nebo BDCA-3. Antigen CD1c (BDCA-1)+ je specificky exprimován na lidských dendritických buňkách, které jsou CD11chighCD123low a představují hlavní podskupinu myDC v lidské krvi (asi 0,6 % všech mononukleárních buněk periferní krve (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC mají monocytoidní morfologii a exprimují myeloidní markery, jako jsou CD13 a CD33, stejně jako Fc receptory, jako jsou CD32, CD64 a FceRI. Dále jsou myDC určeny jako CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-low, CD303 (BDCA-2)- a CD304 (BDCA-4 /Neuropilin-1)-. Část CD1c (BDCA-1)+ myDC koexprimuje CD14 a CD11b. Tyto duálně pozitivní buňky na CD14+ a CD1c (BDCA-1) mají imunosupresivní kapacitu a inhibují proliferaci T-buněk in vitro. Deplece tohoto typu buněk je preferována před použitím CD1c (BDCA-1)+ buněk pro imunostimulační účely (Bakdash, Buschow et al. 2016; Schroder, Melum et al. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC hrají důležitou roli ve zkřížené prezentaci nádorových antigenů po imunogenní buněčné smrti (Di Blasio, Wortel et al. 2016). Za podmínek růstu nádoru budou myDC špatně přijímány do mikroprostředí nádoru, nebudou aktivovány, a proto nebudou účinně koordinovat protinádorovou imunitu v mikroprostředí nádoru a budou prezentovat antigeny asociované s nádorem v lymfatických uzlinách odvádějících nádor. Když jsou vhodně aktivovány, lidské CD1c (BDCA-1)+ dendritické buňky secernují vysoké hladiny IL-12 a silně primují CTL reakce (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro může být produkce IL-12 pomocí CD1c (BDCA-1)+ myDC zesílena exogenním IFN-gama. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC spontánně „částečně dozrávají“ do 12 hodin po jejich izolaci. Optimálního zrání se sekrecí IFN-gama a také orientace stimulovaných T-lymfocytů na fenotyp Th1 je dosaženo pouze po stimulaci Toll-like receptorem.(Skold, van Beek a kol. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) je prvotřídní onkolytický virus založený na modifikovaném viru herpes simplex (HSV) typu 1 určený k selektivní replikaci a lýze nádorových buněk při podpoře regionální a systémové protinádorové imunity. T-VEC je modifikován delecí dvou neesenciálních virových genů. Funkční delece genu pro faktor neurovirulence viru herpes (ICP34.5) zmírňuje virovou patogenitu a zvyšuje nádorově selektivní replikaci. T-VEC je dále modifikován delecí genu ICP47, aby se snížila virově zprostředkovaná suprese prezentace antigenu a zvýšila se exprese genu HSV US11. Inzerce a exprese genu kódujícího lidský faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF) má za následek lokální produkci GM-CSF pro nábor a aktivaci buněk prezentujících antigen s následnou indukcí nádorově specifických odpovědí T buněk. T-VEC byl hodnocen v raných fázích studií, které prokázaly intratumorální replikaci a expresi GM-CSF a přijatelný bezpečnostní profil (horečka nízkého stupně, zimnice, myalgie a reakce v místě vpichu) po intralezionálním podání. Ve studii fáze II s jedním ramenem byla u pacientů s melanomem stadia IIIc až IV hlášena celková míra odpovědi (ORR) 26 %, přičemž odpovědi byly pozorovány u injekčních i neinjikovaných lézí, včetně viscerálních lézí. Biopsie regresivních lézí naznačovala souvislost mezi odpovědí a přítomností IFN-produkujících MART-1-specifických CD8+ T buněk a snížením CD4+ FoxP3+ regulačních T buněk, což je v souladu s indukcí protinádorové imunity hostitele. Účinnost a toxicita T-VEC u pokročilého melanomu byla hodnocena v randomizované studii fáze III srovnávající intratumorální injekce T-VEC se subkutánními injekcemi GM-CSF. U T-VEC byl primární cílový ukazatel míry trvalé odpovědi (DRR; kontinuální odpověď trvající > 6 měsíců) významně vyšší (16 % vs. 2 %; poměr šancí 8,9; P 0,001), ORR se zlepšila (26 % vs. 6 %) a celkové přežití (OS) se zlepšilo numericky, ale ne statisticky o 4,4 měsíce (poměr rizika, 0,79; 95% CI, 0,62 až 1,00; P = 0,051). Regrese nádoru byla pozorována u nádorů, kterým byla injikována i neinjikována T-VEC. Výskyt nežádoucích účinků (AE) souvisejících s T-VEC stupně 3/4 byl 11 %. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) V otevřené, multicentrické studii fáze Ib měla kombinace T-VEC s ipilimumabem tolerovatelný bezpečnostní profil a zdálo se, že tato kombinace má vyšší účinnost než buď T-VEC nebo ipilimumab. monoterapie. (Puzanov, Milhem a kol. 2016) Kombinace T-VEC plus pembrolizumab (monoklonální protilátka anti-PD1) byla spojena s klinickým přínosem u pokročilého melanomu, jak bylo hodnoceno podle míry ORR a CR (Ribas, Dummer et al. 2017). Probíhá randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze 3 T-VEC plus pembrolizumab vs. T-VEC placebo plus pembrolizumab. V této fázi I klinické studie navrhujeme prozkoumat bezpečnost intratumorální injekce autologního CD1c (BDCA-1)+ myDC u neviscerálních metastáz melanomu plus intratumorální injekce T-VEC (ve schválené dávce a režimu pro léčbu melanom).

Předpokládáme, že CD1c (BDCA-1)+ myDC v T-VEC zaníceném nádorovém mikroprostředí metastázy zachytí nádorové antigeny in vivo a prostřednictvím zkřížené prezentace těchto antigenů koordinuje účinnou protinádorovou odpověď T-buněk.