Intratumoral injektion af autolog CD1c (BDCA-1)+ myeloid dendritiske celler plus talimogen Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

I løbet af de seneste år er det blevet tydeligt, at kræftceller kan genkendes af patientens eget immunsystem. De immunologiske mekanismer, der er i spil, omtales ofte som "kræftens immuncyklus" (Chen og Mellman 2013; Mellman 2013; Chen og Mellman 2017). Bemærkelsesværdig antitumoraktivitet er blevet opnået ved at blokere den hæmmende T-cellereceptor CTLA-4 og/eller PD-1/-L1-aksen. Immun checkpoint-hæmning af monoklonalt antistof (mAb)-terapi er blevet en standardbehandling hos patienter med fremskreden melanom, nyrecellekarcinom, ikke-småcellet lungecarcinom, Hodgkins lymfom og blærekræft. Indikationerne udvides stadig. Aktivitet af PD-1- og CTLA-4-hæmning er blevet korreleret med kendetegn for allerede eksisterende antitumor-T-celle-respons (f.eks. tilstedeværelse af cytotoksiske T-lymfocytter (CTL) i tumormikromiljøet (TME), PD-L1-ekspression som respons på T-celle-udskilt IFN-gamma og transkriptionelt bevis for CTL-aktivitet), mutationsbelastning af cancercellerne og tilstedeværelse af stærkt immunogene neo-epitoper i cancercellens genom (Tumeh, Harview et al. 2014). I immunundvigende tumorer er en central rolle blevet tilskrevet myeloide dendritiske celler (myDC) ved regulering af aktiviteten af ​​antitumor CTL-aktivitet i TME (Broz, Binnewies et al. 2014). I dyremodeller har myDC vist sig at spille en væsentlig rolle i "licensering" af antitumor-CTL'er til at udrydde tumorceller. Aktivering af onkogene signalveje såsom WNT/beta-Catenin-vejen kan føre til udelukkelse af myeloid DC'er fra TMZ (Spranger, Bao et al. 2015; Spranger og Gajewski 2016). Fravær af myDC'er ved den invasive margin og inden for metastaser er blevet korreleret med defekt CTL-aktivering, hvilket gør det muligt for metastasen at undslippe antitumorimmunresponset (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Disse myDC migrerer også til tumor-drænende lymfeknuder og præsenterer tumorantigener til T-celler i disse sekundære lymfoide organer (Roberts, Broz et al. 2016). Tilstedeværelsen af ​​myeloid DC'er var stærkere korreleret med T-celle infiltration i tumorer sammenlignet med neo-antigen belastning i 266 melanomer fra The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016). Humane myDC'er findes i to undergrupper, der er differentierede ved ekspression af enten BDCA-1- eller BDCA-3-overflademarkøren. CD1c (BDCA-1)+ antigenet udtrykkes specifikt på humane dendritiske celler, som er CD11chighCD123lave og repræsenterer hovedundergruppen af ​​myDC'er i humant blod (ca. 0,6 % af alle perifere mononukleære blodceller (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC har en monocytoid morfologi og udtrykker myeloide markører såsom CD13 og CD33 samt Fc-receptorer såsom CD32, CD64 og FceRI. Ydermere er myDC bestemt til at være CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-lav, CD303 (BDCA-2)- og CD304 (BDCA-4). /Neuropilin-1)-. En andel af CD1c (BDCA-1)+ myDC co-udtrykker CD14 og CD11b. Disse dobbelte positive celler for CD14+ og CD1c (BDCA-1) har immunsuppressiv kapacitet og hæmmer T-celleproliferation in vitro. Udtømning af denne celletype foretrækkes før brug af CD1c (BDCA-1)+ celler til immunstimulerende formål (Bakdash, Buschow et al. 2016; Schroder, Melum et al. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC spiller en vigtig rolle i krydspræsentationen af ​​tumorantigener efter immunogen celledød (Di Blasio, Wortel et al. 2016). Under betingelser med tumorvækst vil myDC være dårligt rekrutteret til tumormikromiljøet, blive ikke aktiveret og derved ikke effektivt koordinere antitumorimmunitet i tumormikromiljøet og præsentere tumorassocierede antigener i tumordrænende lymfeknuder. Når de aktiveres på passende måde, udskiller humane CD1c (BDCA-1)+ dendritiske celler høje niveauer af IL-12 og potent prime CTL-responser (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro kan IL-12-produktion af CD1c (BDCA-1)+ myDC boostes af eksogent IFN-gamma. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC "delvis modnes" inden for 12 timer efter deres isolering. Optimal modning med sekretion af IFN-gamma samt orientering af stimulerede T-lymfocytter mod en Th1-fænotype opnås kun efter Toll-lignende receptorstimulering.(Skold, van Beek et al. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) er en førsteklasses onkolytisk virus baseret på en modificeret herpes simplex virus (HSV) type 1 designet til selektivt at replikere i og lysere tumorceller og samtidig fremme regional og systemisk antitumorimmunitet. T-VEC modificeres gennem deletion af to ikke-essentielle virale gener. Funktionel deletion af herpesvirus neurovirulensfaktorgenet (ICP34.5) dæmper viral patogenicitet og øger tumorselektiv replikation. T-VEC modificeres yderligere ved deletion af ICP47-genet for at reducere viralt medieret undertrykkelse af antigenpræsentation og øge ekspressionen af ​​HSV US11-genet. Insertion og ekspression af genet, der koder for human granulocyt makrofag kolonistimulerende faktor (GM-CSF) resulterer i lokal GM-CSF produktion for at rekruttere og aktivere antigenpræsenterende celler med efterfølgende induktion af tumorspecifikke T-celleresponser. T-VEC er blevet evalueret i tidlige fasestudier, som viste intratumoral replikation og ekspression af GM-CSF og en acceptabel sikkerhedsprofil (lavgradig feber, kulderystelser, myalgier og reaktioner på injektionsstedet) efter intralæsionel administration. I et enkeltarms fase II-studie blev der rapporteret en samlet responsrate (ORR) på 26 % hos patienter med stadium IIIc til IV melanom, med respons observeret i både injicerede og ikke-injicerede læsioner, inklusive viscerale læsioner. Biopsi af regresserende læsioner antydede en sammenhæng mellem respons og tilstedeværelse af IFN-producerende MART-1-specifikke CD8+ T-celler og reduktion i CD4+ FoxP3+ regulatoriske T-celler, i overensstemmelse med induktion af værts-antitumorimmunitet. Effektiviteten og toksiciteten af ​​T-VEC ved fremskreden melanom blev evalueret i et randomiseret fase III-forsøg, der sammenlignede intratumorale T-VEC-injektioner med subkutane GM-CSF-injektioner. Med T-VEC var det primære endepunkt for varig responsrate (DRR; kontinuerlig respons, der varer > 6 måneder) signifikant højere (16% vs. 2%; odds ratio, 8,9; P,.001), ORR forbedret (26% vs. 6 %), og den samlede overlevelse (OS) forbedredes numerisk, men ikke statistisk med 4,4 måneder (hazard ratio, 0,79; 95 % CI, 0,62 til 1,00; P = 0,051). Tumorregression blev set i tumorer både injiceret og ikke injiceret med T-VEC. Incidensen af ​​grad 3/4 T-VEC-relaterede bivirkninger (AE'er) var 11 %. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) I et åbent, multicenter, fase Ib-forsøg havde kombinationen af ​​T-VEC med ipilimumab en tolerabel sikkerhedsprofil, og kombinationen så ud til at have større effekt end enten T-VEC eller ipilimumab monoterapi.(Puzanov, Milhem et al. 2016) Kombinationen af ​​T-VEC plus pembrolizumab (et anti-PD1 monoklonalt antistof) var forbundet med klinisk fordel ved fremskreden melanom, som vurderet ved ORR og CR rate (Ribas, Dummer et al. 2017). Et randomiseret, dobbeltblindt fase 3-forsøg med T-VEC plus pembrolizumab versus T-VEC placebo plus pembrolizumab er i gang. I dette fase I kliniske forsøg foreslår vi at undersøge sikkerheden ved intratumoral injektion af autolog CD1c (BDCA-1)+ myDC i ikke-viscerale metastaser af melanom plus intratumoral injektion af T-VEC (ved dens godkendte dosis og regime til behandling af melanom).

Vi antager, at CD1c (BDCA-1)+ myDC i det T-VEC betændte tumormikromiljø i metastasen vil fange tumorantigener in vivo og gennem krydspræsentation af disse antigener koordinere et effektivt antitumor T-cellerespons.