Inyección intratumoral de células dendríticas mieloides autólogas CD1c (BDCA-1)+ más talimogén Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

En los últimos años se ha hecho evidente que las células cancerosas pueden ser reconocidas por el propio sistema inmunitario del paciente. Los mecanismos inmunológicos en juego a menudo se denominan "ciclo inmunológico del cáncer" (Chen y Mellman 2013; Mellman 2013; Chen y Mellman 2017). Se ha logrado una notable actividad antitumoral mediante el bloqueo del receptor inhibidor de células T CTLA-4 y/o el eje PD-1/-L1. La inhibición del punto de control inmunitario mediante la terapia con anticuerpos monoclonales (mAb) se ha convertido en un estándar de atención en pacientes con melanoma avanzado, carcinoma de células renales, carcinoma de pulmón de células no pequeñas, linfoma de Hodgkin y cáncer de vejiga. Las indicaciones aún se están expandiendo. La actividad de inhibición de PD-1 y CTLA-4 se ha correlacionado con las características de la respuesta preexistente de células T antitumorales (p. presencia de linfocitos T citotóxicos (CTL) en el microambiente tumoral (TME), expresión de PD-L1 en respuesta a IFN-gamma secretado por células T y evidencia transcripcional de actividad de CTL), carga mutacional de las células cancerosas y presencia de linfocitos altamente inmunogénicos neoepítopos en el genoma de la célula cancerosa (Tumeh, Harview et al. 2014). En los tumores inmunoevasivos, se ha atribuido un papel fundamental a las células dendríticas mieloides (myDC) en la regulación de la actividad de los CTL antitumorales dentro del TME (Broz, Binnewies et al. 2014). En modelos animales, se ha demostrado que myDC desempeña un papel esencial en la "autorización" de CTL antitumorales para erradicar las células tumorales. La activación de las vías de señalización oncogénicas, como la vía WNT/beta-catenina, puede conducir a la exclusión de las DC mieloides de la TMZ (Spranger, Bao et al. 2015; Spranger y Gajewski 2016). La ausencia de myDC en el margen invasivo y dentro de las metástasis se ha correlacionado con una activación defectuosa de CTL que permite que la metástasis escape a la respuesta inmunitaria antitumoral (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Estas myDC también migran a los ganglios linfáticos que drenan los tumores y presentan antígenos tumorales a las células T en estos órganos linfoides secundarios (Roberts, Broz et al. 2016). La presencia de DC mieloides se correlacionó más fuertemente con la infiltración de células T en los tumores en comparación con la carga de neoantígenos en 266 melanomas de The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016). Las myDC humanas existen en dos subconjuntos que se diferencian por la expresión del marcador de superficie BDCA-1 o BDCA-3. El antígeno CD1c (BDCA-1)+ se expresa específicamente en las células dendríticas humanas, que son CD11chighCD123low y representan el principal subconjunto de myDC en la sangre humana (alrededor del 0,6 % de todas las células mononucleares de sangre periférica (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC tiene una morfología monocitoide y expresa marcadores mieloides como CD13 y CD33, así como receptores Fc como CD32, CD64 y FceRI. Además, se determina que myDC es CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-low, CD303 (BDCA-2)- y CD304 (BDCA-4 /Neuropilina-1)-. Una proporción de myDC CD1c (BDCA-1)+ coexpresa CD14 y CD11b. Estas células positivas duales para CD14+ y CD1c (BDCA-1) tienen capacidad inmunosupresora e inhiben la proliferación de células T in vitro. Se prefiere el agotamiento de este tipo de células antes de usar células CD1c (BDCA-1)+ con fines inmunoestimuladores (Bakdash, Buschow et al. 2016; Schroder, Melum et al. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC desempeña un papel importante en la presentación cruzada de antígenos tumorales después de la muerte celular inmunogénica (Di Blasio, Wortel et al. 2016). En condiciones de crecimiento tumoral, myDC se reclutará de manera deficiente en el microambiente del tumor, no se activará y, por lo tanto, no coordinará de manera eficiente la inmunidad antitumoral dentro del microambiente del tumor y presentará antígenos asociados al tumor dentro de los ganglios linfáticos que drenan el tumor. Cuando se activan adecuadamente, las células dendríticas CD1c (BDCA-1)+ humanas secretan altos niveles de IL-12 y estimulan potentemente las respuestas CTL (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro, la producción de IL-12 por CD1c (BDCA-1)+ myDC puede potenciarse con IFN-gamma exógeno. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC "parcialmente maduro" espontáneamente dentro de las 12 horas posteriores a su aislamiento. La maduración óptima con la secreción de IFN-gamma, así como la orientación de los linfocitos T estimulados hacia un fenotipo Th1, solo se logra después de la estimulación del receptor tipo Toll. (Skold, van Beek et al. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) es un virus oncolítico de primera clase basado en un virus del herpes simple modificado (VHS) tipo 1 diseñado para replicarse selectivamente y lisar las células tumorales mientras promueve la inmunidad antitumoral regional y sistémica. T-VEC se modifica mediante la eliminación de dos genes virales no esenciales. Deleción funcional del gen del factor de neurovirulencia del virus del herpes (ICP34.5) atenúa la patogenicidad viral y mejora la replicación selectiva de tumores. T-VEC se modifica aún más mediante la eliminación del gen ICP47 para reducir la supresión de la presentación de antígenos mediada por virus y aumentar la expresión del gen US11 del HSV. La inserción y expresión del gen que codifica el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos humanos (GM-CSF) da como resultado la producción local de GM-CSF para reclutar y activar células presentadoras de antígenos con la subsiguiente inducción de respuestas de células T específicas del tumor. T-VEC se evaluó en estudios de fase temprana, que demostraron la replicación y expresión intratumoral de GM-CSF y un perfil de seguridad aceptable (fiebre, escalofríos, mialgias y reacciones en el lugar de la inyección) después de la administración intralesional. En un estudio de fase II de un solo brazo, se notificó una tasa de respuesta global (ORR) del 26 % en pacientes con melanoma en estadio IIIc a IV, observándose respuestas tanto en lesiones inyectadas como no inyectadas, incluidas las lesiones viscerales. La biopsia de las lesiones en regresión sugirió una asociación entre la respuesta y la presencia de células T CD8+ específicas de MART-1 productoras de IFN y la reducción de las células T reguladoras CD4+ FoxP3+, consistente con la inducción de inmunidad antitumoral del huésped. La eficacia y toxicidad de T-VEC en el melanoma avanzado se evaluó en un ensayo aleatorizado de fase III que comparó las inyecciones intratumorales de T-VEC con las inyecciones subcutáneas de GM-CSF. Con T-VEC, el criterio principal de valoración de la tasa de respuesta duradera (DRR; respuesta continua que dura > 6 meses) fue significativamente mayor (16 % frente a 2 %; razón de probabilidad, 8,9; p < 0,001), ORR mejoró (26 % frente a 6 %) y la supervivencia general (SG) mejoró numéricamente pero no estadísticamente en 4,4 meses (cociente de riesgos instantáneos, 0,79; IC del 95 %, 0,62 a 1,00; P = 0,051). Se observó regresión tumoral en tumores inyectados y no inyectados con T-VEC. La incidencia de eventos adversos (EA) relacionados con T-VEC de grado 3/4 fue del 11 %. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) En un ensayo abierto, multicéntrico, de fase Ib, la combinación de T-VEC con ipilimumab tuvo un perfil de seguridad tolerable y la combinación pareció tener mayor eficacia que T-VEC o ipilimumab monoterapia.(Puzanov, Milhem et al. 2016) La combinación de T-VEC más pembrolizumab (un anticuerpo monoclonal anti-PD1) se asoció con un beneficio clínico en el melanoma avanzado, según lo evaluado por la tasa de ORR y CR (Ribas, Dummer et al. 2017). Está en curso un ensayo aleatorizado, doble ciego, de fase 3 de T-VEC más pembrolizumab frente a T-VEC placebo más pembrolizumab. En este ensayo clínico de fase I, proponemos investigar la seguridad de la inyección intratumoral de CD1c autólogo (BDCA-1)+ myDC en metástasis no viscerales de melanoma más la inyección intratumoral de T-VEC (en su dosis y régimen aprobados para el tratamiento de melanoma).

Presumimos que CD1c (BDCA-1)+ myDC en el microentorno tumoral inflamado por T-VEC de la metástasis capturará antígenos tumorales in vivo y mediante la presentación cruzada de estos antígenos coordinará una respuesta eficaz de células T antitumorales.