Wstrzyknięcie do guza autologicznego CD1c (BDCA-1)+ szpikowych komórek dendrytycznych plus talimogen Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

W ciągu ostatnich kilku lat stało się oczywiste, że komórki nowotworowe mogą być rozpoznawane przez własny układ odpornościowy pacjenta. Wchodzące w grę mechanizmy immunologiczne są często określane jako „cykl immunologiczny raka” (Chen i Mellman 2013; Mellman 2013; Chen i Mellman 2017). Niezwykłe działanie przeciwnowotworowe osiągnięto poprzez zablokowanie hamującego receptora limfocytów T CTLA-4 i/lub osi PD-1/-L1. Hamowanie immunologicznego punktu kontrolnego przez terapię przeciwciałem monoklonalnym (mAb) stało się standardem postępowania u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem, rakiem nerkowokomórkowym, niedrobnokomórkowym rakiem płuca, chłoniakiem Hodgkina i rakiem pęcherza moczowego. Wskazania wciąż się rozszerzają. Aktywność hamowania PD-1 i CTLA-4 została skorelowana z charakterystycznymi cechami istniejącej wcześniej przeciwnowotworowej odpowiedzi limfocytów T (np. obecność cytotoksycznych limfocytów T (CTL) w mikrośrodowisku guza (TME), ekspresja PD-L1 w odpowiedzi na IFN-gamma wydzielany przez limfocyty T oraz transkrypcyjne dowody na aktywność CTL), obciążenie mutacyjne komórek nowotworowych i obecność wysoce immunogennych neoepitopów w genomie komórki nowotworowej (Tumeh, Harview et al. 2014). W guzach unikających odpowiedzi immunologicznej kluczową rolę przypisuje się mieloidalnym komórkom dendrytycznym (myDC) w regulacji aktywności przeciwnowotworowej aktywności CTL w obrębie TME (Broz, Binnewies i wsp. 2014). W modelach zwierzęcych wykazano, że myDC odgrywa zasadniczą rolę w „licencjonowaniu” przeciwnowotworowych CTL w celu wyeliminowania komórek nowotworowych. Aktywacja onkogennych szlaków sygnałowych, takich jak szlak WNT/beta-katenina, może prowadzić do wykluczenia mieloidalnych DC z TMZ (Spranger, Bao i in. 2015; Spranger i Gajewski 2016). Brak myDC na marginesie inwazyjnym iw obrębie przerzutów został skorelowany z wadliwą aktywacją CTL, umożliwiającą przerzutom uniknięcie przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej (Salmon, Idoyaga i in. 2016). Te myDC migrują również do węzłów chłonnych odprowadzających guz i prezentują antygeny nowotworowe komórkom T w tych wtórnych narządach limfatycznych (Roberts, Broz i in. 2016). Obecność mieloidalnych DC była silniej skorelowana z naciekiem komórek T do guza w porównaniu z ładunkiem neoantygenu w 266 czerniakach z The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke i in. 2016). Ludzkie myDC istnieją w dwóch podzbiorach, które różnią się poprzez ekspresję markera powierzchniowego BDCA-1 lub BDCA-3. Antygen CD1c (BDCA-1)+ jest specyficznie eksprymowany na ludzkich komórkach dendrytycznych, które są CD11chighCD123low i reprezentują główny podzbiór myDC w ludzkiej krwi (około 0,6% wszystkich jednojądrzastych komórek krwi obwodowej (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC mają morfologię monocytoidalną i eksprymują markery szpikowe, takie jak CD13 i CD33, jak również receptory Fc, takie jak CD32, CD64 i FceRI. Ponadto określono, że myDC to CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-low, CD303 (BDCA-2)- i CD304 (BDCA-4 /Neuropilin-1)-. Część CD1c (BDCA-1)+ myDC koeksprymuje CD14 i CD11b. Te podwójnie pozytywne komórki dla CD14+ i CD1c (BDCA-1) mają zdolność immunosupresyjną i hamują proliferację komórek T in vitro. Deplecja tego typu komórek jest preferowana przed użyciem komórek CD1c (BDCA-1)+ do celów immunostymulujących (Bakdash, Buschow i in. 2016; Schroder, Melum i in. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC odgrywają ważną rolę w prezentacji krzyżowej antygenów nowotworowych po śmierci komórek immunogennych (Di Blasio, Wortel i in. 2016). W warunkach wzrostu guza myDC będzie słabo rekrutowane do mikrośrodowiska guza, nie zostanie aktywowane, a tym samym nie będzie skutecznie koordynować odporności przeciwnowotworowej w mikrośrodowisku guza i prezentować antygeny związane z nowotworem w węzłach chłonnych odprowadzających guz. Po odpowiedniej aktywacji ludzkie komórki dendrytyczne CD1c (BDCA-1)+ wydzielają wysokie poziomy IL-12 i silnie aktywują odpowiedzi CTL (Nizzoli, Krietsch i in. 2013). In vitro wytwarzanie IL-12 przez CD1c (BDCA-1)+ myDC można zwiększyć za pomocą egzogennego IFN-gamma. (Nizzoli, Krietsch i in. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC spontanicznie „częściowo dojrzały” w ciągu 12 godzin po ich wyizolowaniu. Optymalne dojrzewanie z wydzielaniem IFN-gamma, jak również orientacja stymulowanych limfocytów T w kierunku fenotypu Th1 osiąga się dopiero po stymulacji receptora Toll-podobnego. (Skold, van Beeka i in. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) jest pierwszym w swojej klasie wirusem onkolitycznym opartym na zmodyfikowanym wirusie opryszczki pospolitej (HSV) typu 1, zaprojektowanym do selektywnej replikacji i lizy komórek nowotworowych, przy jednoczesnym promowaniu regionalnej i ogólnoustrojowej odporności przeciwnowotworowej. T-VEC jest modyfikowany przez usunięcie dwóch nieistotnych genów wirusowych. Funkcjonalna delecja genu czynnika neurowirulencji wirusa opryszczki (ICP34.5) osłabia patogenność wirusa i zwiększa selektywną replikację guza. T-VEC jest dalej modyfikowany przez delecję genu ICP47 w celu zmniejszenia zależnej od wirusów supresji prezentacji antygenu i zwiększenia ekspresji genu HSV US11. Wstawienie i ekspresja genu kodującego ludzki czynnik stymulujący tworzenie kolonii makrofagów granulocytów (GM-CSF) powoduje lokalną produkcję GM-CSF w celu rekrutowania i aktywacji komórek prezentujących antygen z następczą indukcją odpowiedzi limfocytów T specyficznych dla nowotworu. T-VEC oceniano we wczesnej fazie badań, które wykazały wewnątrznowotworową replikację i ekspresję GM-CSF oraz akceptowalny profil bezpieczeństwa (niewielka gorączka, dreszcze, bóle mięśni i reakcje w miejscu wstrzyknięcia) po podaniu do zmiany chorobowej. W jednoramiennym badaniu fazy II całkowity odsetek odpowiedzi (ORR) wyniósł 26% u pacjentów z czerniakiem w stadium od IIIc do IV, z odpowiedziami obserwowanymi zarówno w przypadku zmian po wstrzyknięciu, jak i bez iniekcji, w tym zmian trzewnych. Biopsja cofających się zmian sugerowała związek między odpowiedzią i obecnością limfocytów T CD8+ specyficznych dla MART-1 wytwarzających IFN i zmniejszeniem regulatorowych limfocytów T CD4+ FoxP3+, co jest zgodne z indukcją odporności przeciwnowotworowej gospodarza. Skuteczność i toksyczność T-VEC w zaawansowanym czerniaku oceniano w randomizowanym badaniu III fazy porównującym wstrzyknięcia T-VEC do guza z podskórnymi wstrzyknięciami GM-CSF. W przypadku T-VEC pierwszorzędowy punkt końcowy wskaźnika trwałej odpowiedzi (DRR; ciągła odpowiedź trwająca > 6 miesięcy) był znacznie wyższy (16% w porównaniu z 2%; iloraz szans 8,9; p, 001), poprawił się ORR (26% w porównaniu z 2% 6%), a całkowity czas przeżycia (OS) poprawił się liczbowo, ale nie statystycznie o 4,4 miesiąca (współczynnik ryzyka 0,79; 95% CI, 0,62 do 1,00; p = 0,051). Regresję guza obserwowano zarówno w guzach, którym wstrzyknięto, jak i nie wstrzyknięto T-VEC. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych (AE) związanych z T-VEC stopnia 3./4. wyniosła 11%. (Andtbacka, Kaufman i wsp. 2015) W otwartym, wieloośrodkowym badaniu fazy Ib połączenie T-VEC z ipilimumabem miało tolerowany profil bezpieczeństwa, a połączenie wydawało się mieć większą skuteczność niż T-VEC lub ipilimumab monoterapia.(Puzanow, Milhem i in. 2016) Połączenie T-VEC z pembrolizumabem (przeciwciało monoklonalne anty-PD1) wiązało się z korzyściami klinicznymi w zaawansowanym czerniaku, ocenianymi na podstawie wskaźnika ORR i CR (Ribas, Dummer i wsp. 2017). Trwa randomizowane, podwójnie ślepe badanie fazy 3 T-VEC plus pembrolizumab vs T-VEC placebo plus pembrolizumab. W tym badaniu klinicznym I fazy proponujemy zbadanie bezpieczeństwa donowotworowej iniekcji autologicznego CD1c (BDCA-1)+ myDC w nietrzewnych przerzutach czerniaka plus donowotworowej iniekcji T-VEC (w zatwierdzonej dawce i schemacie leczenia czerniak).

Stawiamy hipotezę, że CD1c (BDCA-1) + myDC w mikrośrodowisku nowotworu objętego stanem zapalnym T-VEC przerzutów wychwytuje antygeny nowotworowe in vivo i poprzez prezentację krzyżową tych antygenów koordynuje skuteczną odpowiedź przeciwnowotworową komórek T.