Iniezione intratumorale di CD1c autologo (BDCA-1)+ cellule dendritiche mieloidi più Talimogene Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

Negli ultimi anni è diventato evidente che le cellule tumorali possono essere riconosciute dal sistema immunitario del paziente. I meccanismi immunologici in gioco sono spesso indicati come "ciclo immunitario del cancro" (Chen e Mellman 2013; Mellman 2013; Chen e Mellman 2017). È stata ottenuta una notevole attività antitumorale bloccando il recettore inibitorio delle cellule T CTLA-4 e/o l'asse PD-1/-L1. L'inibizione del checkpoint immunitario mediante terapia con anticorpi monoclonali (mAb) è diventata uno standard di cura nei pazienti con melanoma avanzato, carcinoma a cellule renali, carcinoma polmonare non a piccole cellule, linfoma di Hodgkin e carcinoma della vescica. Le indicazioni sono ancora in espansione. L'attività dell'inibizione di PD-1 e CTLA-4 è stata correlata con i segni distintivi della risposta delle cellule T antitumorali preesistenti (ad es. presenza di linfociti T citotossici (CTL) nel microambiente tumorale (TME), espressione di PD-L1 in risposta all'IFN-gamma secreto dalle cellule T e evidenza trascrizionale di attività CTL), carico mutazionale delle cellule tumorali e presenza di cellule tumorali altamente immunogeniche neo-epitopi nel genoma delle cellule tumorali (Tumeh, Harview et al. 2014). Nei tumori immuno-evasivi è stato attribuito un ruolo fondamentale alle cellule dendritiche mieloidi (myDC) nella regolazione dell'attività del CTL antitumorale all'interno del TME (Broz, Binnewies et al. 2014). Nei modelli animali, è stato dimostrato che le myDC svolgono un ruolo essenziale nella "autorizzazione" dei CTL antitumorali per sradicare le cellule tumorali. L'attivazione di vie di segnalazione oncogeniche come la via WNT/beta-catenina può portare all'esclusione delle DC mieloidi dalla TMZ (Spranger, Bao et al. 2015; Spranger e Gajewski 2016). L'assenza di myDC al margine invasivo e all'interno delle metastasi è stata correlata con un'attivazione CTL difettosa che consente alla metastasi di sfuggire alla risposta immunitaria antitumorale (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Questi myDC migrano anche verso i linfonodi drenanti il ​​tumore e presentano antigeni tumorali alle cellule T in questi organi linfoidi secondari (Roberts, Broz et al. 2016). La presenza di DC mieloidi era più fortemente correlata con l'infiltrazione di cellule T nei tumori rispetto al carico di neo-antigeni in 266 melanomi da The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016). I myDC umani esistono in due sottoinsiemi che si differenziano per l'espressione del marcatore di superficie BDCA-1 o BDCA-3. L'antigene CD1c (BDCA-1)+ è espresso specificamente sulle cellule dendritiche umane, che sono CD11chighCD123low e rappresentano il principale sottogruppo di myDC nel sangue umano (circa lo 0,6% di tutte le cellule mononucleari del sangue periferico (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC hanno una morfologia monocitoide ed esprimono marcatori mieloidi come CD13 e CD33 così come recettori Fc come CD32, CD64 e FceRI. Inoltre, i myDC sono determinati come CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-low, CD303 (BDCA-2)- e CD304 (BDCA-4 /Neuropilina-1)-. Una parte di CD1c (BDCA-1)+ myDC co-esprime CD14 e CD11b. Queste cellule dualmente positive per CD14+ e CD1c (BDCA-1) hanno capacità immunosoppressive e inibiscono la proliferazione delle cellule T in vitro. L'esaurimento di questo tipo cellulare è preferibile prima di utilizzare cellule CD1c (BDCA-1)+ per scopi immunostimolatori (Bakdash, Buschow et al. 2016; Schroder, Melum et al. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC svolgono un ruolo importante nella presentazione incrociata degli antigeni tumorali dopo la morte cellulare immunogenica (Di Blasio, Wortel et al. 2016). In condizioni di crescita tumorale, myDC sarà scarsamente reclutato nel microambiente tumorale, non si attiverà e quindi non riuscirà a coordinare in modo efficiente l'immunità antitumorale all'interno del microambiente tumorale e presenterà antigeni associati al tumore all'interno dei linfonodi drenanti. Se attivate in modo appropriato, le cellule dendritiche umane CD1c (BDCA-1)+ secernono alti livelli di IL-12 e potenti risposte CTL (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro, la produzione di IL-12 da parte di CD1c (BDCA-1)+ myDC può essere potenziata dall'IFN-gamma esogeno. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC "matura parzialmente" spontaneamente entro 12 ore dal loro isolamento. La maturazione ottimale con la secrezione di IFN-gamma e l'orientamento dei linfociti T stimolati verso un fenotipo Th1 si ottengono solo dopo la stimolazione del recettore Toll-like. (Skold, vanBeek et al. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) è un virus oncolitico di prima classe basato su un virus herpes simplex modificato (HSV) di tipo 1 progettato per replicarsi selettivamente e lisare le cellule tumorali promuovendo al contempo l'immunità antitumorale regionale e sistemica. T-VEC viene modificato attraverso la delezione di due geni virali non essenziali. Delezione funzionale del gene del fattore di neurovirulenza del virus dell'herpes (ICP34.5) attenua la patogenicità virale e migliora la replicazione selettiva del tumore. T-VEC è ulteriormente modificato dalla delezione del gene ICP47 per ridurre la soppressione virale mediata della presentazione dell'antigene e aumentare l'espressione del gene HSV US11. L'inserimento e l'espressione del gene che codifica per il fattore stimolante le colonie di macrofagi di granulociti umani (GM-CSF) determina la produzione locale di GM-CSF per reclutare e attivare le cellule presentanti l'antigene con successiva induzione di risposte delle cellule T tumore-specifiche. T-VEC è stato valutato in studi in fase iniziale, che hanno dimostrato la replicazione intratumorale e l'espressione di GM-CSF e un profilo di sicurezza accettabile (febbre bassa, brividi, mialgie e reazioni al sito di iniezione) dopo somministrazione intralesionale. In uno studio di fase II a braccio singolo, è stato riportato un tasso di risposta globale (ORR) del 26% in pazienti con melanoma in stadio da IIIc a IV, con risposte osservate sia nelle lesioni iniettate che in quelle non iniettate, comprese le lesioni viscerali. La biopsia delle lesioni in regressione ha suggerito un'associazione tra la risposta e la presenza di cellule T CD8+ specifiche per MART-1 produttrici di IFN e la riduzione delle cellule T regolatorie CD4+ FoxP3+, coerente con l'induzione dell'immunità antitumorale dell'ospite. L'efficacia e la tossicità di T-VEC nel melanoma avanzato sono state valutate in uno studio randomizzato di fase III confrontando le iniezioni intratumorali di T-VEC con le iniezioni sottocutanee di GM-CSF. Con T-VEC, l'endpoint primario del tasso di risposta durevole (DRR; risposta continua della durata > 6 mesi) era significativamente più alto (16% vs 2%; odds ratio, 8,9; P, 0,001), ORR migliorata (26% vs 6%), e la sopravvivenza globale (OS) è migliorata numericamente ma non statisticamente di 4,4 mesi (hazard ratio, 0,79; IC 95%, da 0,62 a 1,00; P = 0,051). La regressione del tumore è stata osservata nei tumori sia iniettati che non iniettati con T-VEC. L'incidenza di eventi avversi (EA) correlati a T-VEC di grado 3/4 è stata dell'11%. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) In uno studio in aperto, multicentrico, di fase Ib, la combinazione di T-VEC con ipilimumab aveva un profilo di sicurezza tollerabile e la combinazione sembrava avere una maggiore efficacia rispetto a T-VEC o ipilimumab monoterapia.(Puzanov, Millhem et al. 2016) La combinazione di T-VEC più pembrolizumab (un anticorpo monoclonale anti-PD1) è stata associata a beneficio clinico nel melanoma avanzato, come valutato dall'ORR e dal tasso di CR (Ribas, Dummer et al. 2017). È in corso uno studio di fase 3 randomizzato, in doppio cieco, di T-VEC più pembrolizumab rispetto a T-VEC placebo più pembrolizumab. In questo studio clinico di fase I proponiamo di studiare la sicurezza dell'iniezione intratumorale di CD1c autologo (BDCA-1)+ myDC nelle metastasi non viscerali del melanoma più l'iniezione intratumorale di T-VEC (alla sua dose e regime approvati per il trattamento di melanoma).

Ipotizziamo che CD1c (BDCA-1) + myDC nel microambiente tumorale infiammato T-VEC della metastasi catturerà gli antigeni tumorali in vivo e attraverso la presentazione incrociata di questi antigeni coordinerà un'efficace risposta delle cellule T antitumorali.