Injeção Intratumoral de CD1c Autólogo (BDCA-1)+ Células Dendríticas Mieloides Mais Talimogene Laherparepvec (T-VEC) (myDCTV)

Nos últimos anos, tornou-se evidente que as células cancerígenas podem ser reconhecidas pelo próprio sistema imunológico do paciente. Os mecanismos imunológicos em jogo são frequentemente referidos como o "ciclo imunológico do câncer" (Chen e Mellman 2013; Mellman 2013; Chen e Mellman 2017). Notável atividade antitumoral foi alcançada bloqueando o receptor inibitório de células T CTLA-4 e/ou o eixo PD-1/-L1. A inibição do ponto de checagem imunológico pela terapia com anticorpos monoclonais (mAb) tornou-se um padrão de tratamento em pacientes com melanoma avançado, carcinoma de células renais, carcinoma de pulmão de células não pequenas, linfoma de Hodgkin e câncer de bexiga. As indicações ainda estão se expandindo. A atividade da inibição de PD-1 e CTLA-4 foi correlacionada com marcas de resposta pré-existente de células T antitumorais (por exemplo, presença de linfócitos T citotóxicos (CTL) no microambiente tumoral (TME), expressão de PD-L1 em ​​resposta ao IFN-gama secretado por células T e evidência transcricional para atividade de CTL), carga mutacional das células cancerígenas e presença de células altamente imunogênicas neoepítopos no genoma da célula cancerígena (Tumeh, Harview et al. 2014). Em tumores imunoevasivos, um papel fundamental foi atribuído às células dendríticas mielóides (myDC) na regulação da atividade antitumoral de CTL dentro do TME (Broz, Binnewies et al. 2014). Em modelos animais, foi demonstrado que myDC desempenha um papel essencial no "licenciamento" de CTLs antitumorais para erradicar células tumorais. A ativação de vias de sinalização oncogênica, como a via WNT/beta-Catenina, pode levar à exclusão de DCs mielóides da TMZ (Spranger, Bao et al. 2015; Spranger e Gajewski 2016). A ausência de myDCs na margem invasiva e dentro das metástases foi correlacionada com a ativação de CTL defeituosa, permitindo que a metástase escape da resposta imune antitumoral (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Esses myDC também migram para linfonodos de drenagem tumoral e apresentam antígenos tumorais para células T nesses órgãos linfóides secundários (Roberts, Broz et al. 2016). A presença de DC mieloides foi mais fortemente correlacionada com a infiltração de células T em tumores em comparação com a carga de neoantígenos em 266 melanomas do The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016). Os myDCs humanos existem em dois subconjuntos que são diferenciados pela expressão do marcador de superfície BDCA-1 ou BDCA-3. O antígeno CD1c (BDCA-1)+ é expresso especificamente em células dendríticas humanas, que são CD11chighCD123low e representam o principal subconjunto de myDCs no sangue humano (cerca de 0,6% de todas as células mononucleares do sangue periférico (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC tem uma morfologia monocitoide e expressa marcadores mielóides como CD13 e CD33, bem como receptores Fc como CD32, CD64 e FceRI. Além disso, myDC são determinados como sendo CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-low, CD303 (BDCA-2)-, e CD304 (BDCA-4 /Neuropilina-1)-. Uma proporção de CD1c (BDCA-1)+ myDC co-expressa CD14 e CD11b. Essas células positivas duplas para CD14+ e CD1c (BDCA-1) têm capacidade imunossupressora e inibem a proliferação de células T in vitro. A depleção desse tipo de célula é preferida antes do uso de células CD1c (BDCA-1)+ para fins imunoestimulantes (Bakdash, Buschow et al. 2016; Schroder, Melum et al. 2016). CD1c (BDCA-1)+ myDC desempenha um papel importante na apresentação cruzada de antígenos tumorais após a morte celular imunogênica (Di Blasio, Wortel et al. 2016). Sob condições de crescimento tumoral, myDC será mal recrutado para o microambiente tumoral, não será ativado e, portanto, falhará em coordenar eficientemente a imunidade antitumoral dentro do microambiente tumoral e apresentar antígenos associados ao tumor dentro dos linfonodos de drenagem tumoral. Quando ativadas adequadamente, as células dendríticas CD1c (BDCA-1)+ humanas secretam altos níveis de IL-12 e estimulam potentemente as respostas de CTL (Nizzoli, Krietsch et al. 2013). In vitro, a produção de IL-12 por CD1c (BDCA-1)+ myDC pode ser aumentada por IFN-gama exógeno. (Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC espontaneamente "parcialmente maduro" dentro de 12 horas após seu isolamento. A maturação ideal com secreção de IFN-gama, bem como a orientação dos linfócitos T estimulados em direção a um fenótipo Th1, só é alcançada após a estimulação do receptor semelhante a Toll. (Skold, van Beek e outros. 2015) Talimogene laherparepvec (T-VEC; Imlygic) é um vírus oncolítico de primeira classe baseado em um vírus herpes simplex modificado (HSV) tipo 1 projetado para replicar seletivamente e lisar células tumorais enquanto promove imunidade antitumoral regional e sistêmica. T-VEC é modificado através da deleção de dois genes virais não essenciais. Deleção funcional do gene do fator de neurovirulência do vírus do herpes (ICP34.5) atenua a patogenicidade viral e aumenta a replicação seletiva do tumor. O T-VEC é ainda modificado pela deleção do gene ICP47 para reduzir a supressão mediada por vírus da apresentação do antígeno e aumentar a expressão do gene HSV US11. A inserção e expressão do gene que codifica o fator estimulador de colônias de macrófagos de granulócitos humanos (GM-CSF) resulta na produção local de GM-CSF para recrutar e ativar células apresentadoras de antígeno com subsequente indução de respostas de células T específicas do tumor. O T-VEC foi avaliado em estudos de fase inicial, que demonstraram replicação intratumoral e expressão de GM-CSF e um perfil de segurança aceitável (febre baixa, calafrios, mialgias e reações no local da injeção) após administração intralesional. Em um estudo fase II de braço único, uma taxa de resposta geral (ORR) de 26% foi relatada em pacientes com melanoma estágio IIIc a IV, com respostas observadas em lesões injetadas e não injetadas, incluindo lesões viscerais. A biópsia de lesões em regressão sugeriu uma associação entre resposta e presença de células T CD8+ específicas de MART-1 produtoras de IFN e redução de células T regulatórias CD4+ FoxP3+, consistente com a indução de imunidade antitumoral do hospedeiro. A eficácia e a toxicidade do T-VEC no melanoma avançado foram avaliadas em um estudo randomizado de fase III comparando injeções intratumorais de T-VEC com injeções subcutâneas de GM-CSF. Com T-VEC, o ponto final primário da taxa de resposta durável (DRR; resposta contínua com duração > 6 meses) foi significativamente maior (16% vs 2%; odds ratio, 8,9; P,.001), ORR melhorou (26% vs 6%) e a sobrevida global (OS) melhorou numericamente, mas não estatisticamente, em 4,4 meses (razão de risco, 0,79; IC 95%, 0,62 a 1,00; P = 0,051). A regressão tumoral foi observada em tumores injetados e não injetados com T-VEC. A incidência de eventos adversos (EAs) relacionados ao T-VEC de grau 3/4 foi de 11%. (Andtbacka, Kaufman et al. 2015) Em um estudo aberto, multicêntrico, de fase Ib, a combinação de T-VEC com ipilimumabe teve um perfil de segurança tolerável, e a combinação pareceu ter maior eficácia do que T-VEC ou ipilimumabe monoterapia. (Puzanov, Milhem et ai. 2016) A combinação de T-VEC mais pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal anti-PD1) foi associada a benefício clínico em melanoma avançado, conforme avaliado por ORR e taxa CR (Ribas, Dummer et al. 2017). Está em andamento um estudo randomizado, duplo-cego de fase 3 de T-VEC mais pembrolizumabe versus T-VEC placebo mais pembrolizumabe. Neste ensaio clínico de fase I propomos investigar a segurança da injeção intratumoral de CD1c autólogo (BDCA-1)+ myDC em metástases não viscerais de melanoma mais injeção intratumoral de T-VEC (em sua dose e esquema aprovados para o tratamento de melanoma).

Nossa hipótese é que CD1c (BDCA-1)+ myDC no microambiente tumoral inflamado T-VEC da metástase capturará antígenos tumorais in vivo e, por meio da apresentação cruzada desses antígenos, coordenará uma resposta eficaz de células T antitumorais.