Doppler couleur dans la varicocélectomie chez un patient infertile

Introduction La varicocèle, une dilatation anormale des veines spermatiques internes, est considérée comme la principale cause réversible d'infertilité masculine. On l'observe chez 35 à 40 % de tous les hommes atteints d'infertilité primaire et jusqu'à 80 % de ceux atteints d'infertilité secondaire.

L'incidence plus élevée de la varicocèle chez les hommes atteints d'infertilité secondaire suggère sa nature progressive, qui pourrait s'expliquer par un dysfonctionnement testiculaire progressif impliquant à la fois la spermatogenèse et la stéroïdogenèse. L'impact négatif de la varicocèle sur la spermatogenèse a été documenté par une réduction progressive de la taille du testicule ipsilatéral à la varicocèle.

L'amélioration des paramètres du sperme après le traitement de la varicocèle a été signalée pour la première fois par Tulloch au milieu du XXe siècle, qui a effectué une ligature chirurgicale élevée des varices chez 30 patients infertiles. L'auteur a montré une nette amélioration des paramètres séminaux postopératoires chez 66 % des sujets traités.

Plusieurs théories ont été formulées pour expliquer l'atteinte testiculaire causée par la varicocèle, notamment l'hypoxie, l'auto-immunité, l'élévation de la température testiculaire, le reflux de catécholamines et l'augmentation du stress oxydatif. Cependant, aucun d'entre eux ne peut expliquer complètement l'effet modulateur variable de la varicocèle sur la fertilité masculine. Récemment, la théorie du stress oxydatif est apparue comme un facteur contributif important en raison des découvertes d'une association entre des espèces réactives de l'oxygène élevées et une altération de la fonction des spermatozoïdes chez les hommes atteints de varicocèle. De plus, une réduction des marqueurs de stress oxydatif a été notée après la réparation de la varicocèle.

On émet l'hypothèse qu'un drainage veineux altéré entraîne une augmentation de la stase veineuse et une diminution du débit sanguin artériel, induisant ainsi une hypoxie et une déficience de la microcirculation testiculaire. De plus, on pense que cette hypoxie pourrait être responsable d'un métabolisme énergétique défectueux au niveau mitochondrial, provoquant un dysfonctionnement des cellules de Leydig et germinales.

L'apport artériel au testicule humain comporte 3 composants principaux : l'artère testiculaire, l'artère crémasterique et l'artère vasale. Les deux tiers du sang total sont fournis par l'artère testiculaire. L'artère testiculaire se divise en 2 branches dans le testicule ; la branche capsulaire se poursuit à la surface du testicule, la branche intratesticulaire se prolonge dans le parenchyme et profondément dans le testicule.

L'échographie Doppler couleur est bien établie pour illustrer la microvascularisation et donc la perfusion du testicule. Les vitesses de flux artériel (vitesse systolique maximale [PSV] et vitesse diastolique finale [EDV]) et les indices de résistance contre ce flux (indice résistif [RI] et indice de pulsatilité [PI]) dans le testicule peuvent être mesurés avec cette technique.

Les avantages encourageants de la réparation de la varicocèle sur les paramètres du sperme des hommes hypofertiles ont été confirmés par trois méta-analyses récentes :

Agarwal et al. ont regroupé 17 études portant uniquement sur des hommes infertiles atteints de varicocèle clinique et présentant au moins un paramètre de sperme anormal. L'intervention était soit une ligature haute des veines, soit une varicocélectomie microchirurgicale sous-inguinale. Il y avait une amélioration constante de la concentration et de la motilité des spermatozoïdes après la ligature élevée et les techniques sous-inguinales microchirurgicales, avec de meilleurs résultats après l'approche microchirurgicale. Le changement de morphologie des spermatozoïdes n'a pas été stratifié selon le type d'intervention ; néanmoins, il y a eu une augmentation de 3,16% sur la moyenne des formes normales.

Baazeem et al. ont également évalué le rôle de la réparation de la varicocèle sur l'analyse du sperme. Ils ont regroupé 22 études de différentes conceptions, y compris des méta-analyses ainsi que des études prospectives contrôlées randomisées et non randomisées, et ont analysé la concentration de sperme avant et après la réparation des varicocèles cliniques chez les hommes souffrant d'infertilité et de paramètres de sperme anormaux. Les auteurs ont constaté une augmentation globale de la concentration de spermatozoïdes de 12,32 × 106 ml-1 d'avant à après les interventions. Dans leur étude, les données sur la motilité des spermatozoïdes étaient disponibles à partir de 17 études prospectives. En utilisant le modèle à effets aléatoires, une augmentation combinée de 10,86 % de la motilité a été démontrée. Ils ont également évalué cinq études prospectives rapportant le pourcentage de spermatozoïdes mobiles progressifs et ont confirmé qu'une amélioration significative s'était également produite. L'amélioration groupée de la motilité progressive des spermatozoïdes était de 9,69 % en utilisant le modèle à effets aléatoires.

Enfin, Schauer et al. publié une méta-analyse visant à déterminer l'impact de chaque type d'intervention ; à savoir, la ligature haute, la varicocélectomie inguinale et la varicocélectomie sous-inguinale sur les paramètres du sperme des hommes hypofertiles. L'étude susmentionnée a regroupé 14 articles, y compris des essais contrôlés randomisés, des essais interventionnels et des études de cohorte, qui représentaient 1476 sujets. Les critères d'inclusion comprenaient l'hypofertilité et/ou au moins un paramètre anormal du sperme, la varicocèle clinique et l'âge de 19 ans ou plus. Toutes les techniques étudiées ont conduit à une amélioration significative du nombre et de la motilité des spermatozoïdes. Seules des différences minimes ont été observées entre les groupes d'intervention. L'augmentation plus élevée du nombre de spermatozoïdes et de la motilité des spermatozoïdes a été obtenue par des approches inguinales, bien que sans signification clinique par rapport à d'autres techniques. Les résultats de cette méta-analyse ont indiqué que la varicocélectomie entraîne des améliorations significatives du nombre et de la motilité des spermatozoïdes, quelle que soit la technique chirurgicale choisie.

Un drainage veineux altéré provoque une augmentation de la stase veineuse et une diminution du débit sanguin artériel, induisant ainsi une hypoxie, une déficience de la microcirculation testiculaire et une accumulation subséquente de radicaux libres d'oxygène.