Doppler colorido em varicocelectomia em paciente infértil

Introdução A varicocele, dilatação anormal das veias espermáticas internas, é considerada a principal causa reversível de infertilidade masculina. É observada em 35%-40% de todos os homens com infertilidade primária e em até 80% daqueles com infertilidade secundária.

A maior incidência de varicocele em homens com infertilidade secundária sugere sua natureza progressiva, o que pode ser explicado por uma disfunção testicular progressiva envolvendo tanto a espermatogênese quanto a esteroidogênese. O impacto negativo da varicocele na espermatogênese foi documentado por uma redução progressiva no tamanho do testículo ipsilateral à varicocele.

A melhora dos parâmetros do sêmen após o tratamento com varicocele foi relatada pela primeira vez por Tulloch em meados do século 20, que realizou ligadura cirúrgica alta de veias varicosas em 30 pacientes com infertilidade. O autor mostrou uma melhora acentuada nos parâmetros seminais pós-operatórios em 66% dos indivíduos tratados.

Várias teorias foram formuladas para explicar o comprometimento testicular causado pela varicocele, incluindo hipóxia, autoimunidade, temperatura testicular elevada, refluxo de catecolaminas e aumento do estresse oxidativo. No entanto, nenhum deles pode explicar completamente o efeito modulador variável da varicocele na fertilidade masculina. Recentemente, a teoria do estresse oxidativo emergiu como um importante fator contributivo devido aos achados de uma associação entre espécies reativas elevadas de oxigênio e função espermática prejudicada em homens com varicocele. Além disso, a redução dos marcadores de estresse oxidativo foi observada após o reparo da varicocele.

Supõe-se que a drenagem venosa prejudicada cause aumento da estase venosa e diminuição do fluxo sanguíneo arterial, induzindo assim à hipóxia e deficiência na microcirculação testicular . Além disso, acredita-se que essa hipóxia possa ser responsável pelo metabolismo energético defeituoso nos níveis mitocondriais, causando disfunção das células de Leydig e germinativas.

O suprimento arterial para o testículo humano tem 3 componentes principais: a artéria testicular, a artéria cremastérica e a artéria vasal. Dois terços do sangue total são supridos pela artéria testicular. A artéria testicular se divide em 2 ramos no testículo; o ramo capsular continua na superfície do testículo, o ramo intratesticular continua no parênquima e profundamente no testículo.

A ultrassonografia com Doppler colorido está bem estabelecida para ilustrar a microvascularidade e, portanto, a perfusão do testículo. As velocidades do fluxo arterial (velocidade sistólica de pico [PSV] e velocidade diastólica final [EDV]) e os índices de resistência contra esse fluxo (índice de resistência [IR] e índice de pulsatilidade [PI]) no testículo podem ser medidos com essa técnica.

Os benefícios encorajadores do reparo da varicocele para os parâmetros do sêmen de homens subférteis foram ratificados por três meta-análises recentes:

Agarwal et ai. reuniram 17 estudos que incluíram apenas homens inférteis com varicocele clínica e com pelo menos um parâmetro de sêmen anormal. A intervenção foi ligadura alta das veias ou varicocelectomia microcirúrgica subinguinal. Houve uma melhora consistente na concentração e motilidade dos espermatozóides após as técnicas de ligadura alta e subinguinal microcirúrgica, com melhores resultados após a abordagem microcirúrgica. A alteração da morfologia espermática não foi estratificada de acordo com o tipo de intervenção; no entanto, houve um incremento de 3,16% na média das formas normais.

Baazeem et al. também avaliaram o papel do reparo da varicocele na análise do sêmen. Eles agruparam 22 estudos de vários projetos, incluindo meta-análises, bem como estudos prospectivos controlados randomizados e não randomizados, e analisaram a concentração de esperma antes e depois do reparo de varicoceles clínicas em homens com infertilidade e parâmetros anormais do sêmen. Os autores encontraram um aumento geral na concentração de esperma de 12,32 × 106 ml-1 de antes para depois das intervenções. Em seu estudo, os dados de motilidade espermática estavam disponíveis a partir de 17 estudos prospectivos. Usando o modelo de efeitos aleatórios, foi demonstrado um incremento combinado de 10,86% na motilidade. Eles também avaliaram cinco estudos prospectivos relatando a porcentagem de espermatozóides móveis progressivos e confirmaram que também ocorreu uma melhora significativa. A melhoria combinada na motilidade progressiva do esperma foi de 9,69% usando o modelo de efeitos aleatórios.

Finalmente, Schauer et al. publicaram uma meta-análise com o objetivo de determinar o impacto de cada tipo de intervenção; ou seja, ligadura alta, varicocelectomia inguinal e varicocelectomia subinguinal nos parâmetros do sêmen de homens subférteis. O estudo mencionado acima reuniu 14 artigos, incluindo ensaios clínicos randomizados, ensaios de intervenção e estudos de coorte, que representaram 1.476 indivíduos. Os critérios de inclusão incluíram subfertilidade e/ou pelo menos um parâmetro de sêmen anormal, varicocele clínica e 19 anos de idade ou mais. Todas as técnicas estudadas levaram a uma melhora significativa na contagem e motilidade espermática. Apenas diferenças mínimas foram observadas entre os grupos de intervenção. O maior incremento na contagem e motilidade espermática foi alcançado por abordagens inguinais, embora sem significado clínico quando comparado a outras técnicas. Os resultados desta metanálise indicaram que a varicocelectomia leva a melhorias significativas na contagem e motilidade dos espermatozoides, independentemente da técnica cirúrgica escolhida.

A drenagem venosa prejudicada causa aumento da estase venosa e diminuição do fluxo sanguíneo arterial, induzindo hipóxia, deficiência na microcirculação testicular e consequente acúmulo de radicais livres de oxigênio.