Color Doppler nella Varicocelectomia nel Paziente Infertile

Introduzione Il varicocele, una dilatazione anormale delle vene spermatiche interne, è considerata la principale causa reversibile di infertilità maschile. Si osserva nel 35%-40% di tutti gli uomini con infertilità primaria e fino all'80% di quelli con infertilità secondaria.

La maggiore incidenza di varicocele negli uomini con infertilità secondaria suggerisce la sua natura progressiva, che potrebbe essere spiegata da una progressiva disfunzione testicolare che coinvolge sia la spermatogenesi che la steroidogenesi. L'impatto negativo del varicocele sulla spermatogenesi è stato documentato da una progressiva riduzione delle dimensioni del testicolo omolaterale al varicocele.

Il miglioramento dei parametri dello sperma dopo il trattamento del varicocele è stato segnalato per la prima volta da Tulloch a metà del XX secolo, che ha eseguito un'elevata legatura chirurgica delle vene varicose in 30 pazienti con infertilità. L'autore ha evidenziato un netto miglioramento dei parametri seminali postoperatori nel 66% dei soggetti trattati.

Diverse teorie sono state formulate per spiegare la compromissione testicolare causata dal varicocele, tra cui ipossia, autoimmunità, temperatura testicolare elevata, reflusso di catecolamine e aumento dello stress ossidativo. Tuttavia, nessuno di loro può spiegare completamente l'effetto modulante variabile del varicocele sulla fertilità maschile. Recentemente, la teoria dello stress ossidativo è emersa come un importante fattore che contribuisce a causa dei risultati di un'associazione tra elevate specie reattive dell'ossigeno e compromissione della funzione degli spermatozoi negli uomini con varicocele. Inoltre, dopo la riparazione del varicocele è stata osservata una riduzione dei marcatori dello stress ossidativo.

Si ipotizza che l'alterato drenaggio venoso causi un aumento della stasi venosa e una diminuzione del flusso sanguigno arterioso, inducendo così ipossia e deficienza del microcircolo testicolare. Inoltre, si pensa che questa ipossia possa essere responsabile del metabolismo energetico difettoso a livello mitocondriale, causando disfunzione sia di Leydig che delle cellule germinali.

L'apporto arterioso al testicolo umano ha 3 componenti principali: l'arteria testicolare, l'arteria cremasterica e l'arteria vasale. Due terzi del sangue totale è fornito dall'arteria testicolare. L'arteria testicolare si divide in 2 rami nel testicolo; il ramo capsulare continua nella superficie del testicolo, il ramo intratesticolare continua nel parenchima e in profondità nel testicolo.

L'ecografia color Doppler è ben consolidata per illustrare la microvascolarizzazione e quindi la perfusione del testicolo. Con questa tecnica si possono misurare le velocità del flusso arterioso (velocità sistolica di picco [PSV] e velocità diastolica finale [EDV]) e gli indici di resistenza contro questo flusso (indice resistivo [RI] e indice di pulsatilità [PI]) nel testicolo.

Gli incoraggianti benefici della riparazione del varicocele sui parametri seminali degli uomini subfertili sono stati confermati da tre recenti meta-analisi:

Agarval et al. hanno riunito 17 studi che includevano solo uomini infertili con varicocele clinico e con almeno un parametro seminale anormale. L'intervento consisteva in un'elevata legatura delle vene o in una varicocelectomia microchirurgica subinguinale. C'è stato un consistente miglioramento della concentrazione e della motilità degli spermatozoi sia dopo l'alta legatura che con le tecniche subinguinali microchirurgiche, con risultati migliori dopo l'approccio microchirurgico. Il cambiamento della morfologia degli spermatozoi non è stato stratificato in base al tipo di intervento; tuttavia si registra un incremento del 3,16% sulla media delle forme normali.

Baazem et al. hanno anche valutato il ruolo della riparazione del varicocele sull'analisi del liquido seminale. Hanno riunito 22 studi di vari disegni, tra cui meta-analisi e studi controllati prospettici randomizzati e non randomizzati, e hanno analizzato la concentrazione di spermatozoi prima e dopo la riparazione del varicocele clinico negli uomini con infertilità e parametri seminali anormali. Gli autori hanno riscontrato un aumento complessivo della concentrazione di spermatozoi di 12,32 × 106 ml-1 da prima a dopo gli interventi. Nel loro studio, i dati sulla motilità degli spermatozoi erano disponibili da 17 studi prospettici. Utilizzando il modello a effetti casuali è stato dimostrato un incremento combinato del 10,86% della motilità. Hanno anche valutato cinque studi prospettici che riportano la percentuale di spermatozoi mobili progressivi e hanno confermato che si è verificato anche un miglioramento significativo. Il miglioramento complessivo della motilità progressiva degli spermatozoi è stato del 9,69% utilizzando il modello a effetti casuali.

Infine, Schauer et al. ha pubblicato una meta-analisi volta a determinare l'impatto di ciascun tipo di intervento; vale a dire, alta legatura, varicocelectomia inguinale e varicocelectomia subinguinale sui parametri del seme di uomini subfertili. Il suddetto studio ha riunito 14 articoli tra cui studi controllati randomizzati, studi interventistici e studi di coorte, che hanno rappresentato 1476 soggetti. I criteri di inclusione comprendevano subfertilità e/o almeno un parametro seminale anormale, varicocele clinico e 19 anni di età o più. Tutte le tecniche studiate hanno portato a un significativo miglioramento del numero e della motilità degli spermatozoi. Sono state osservate solo differenze minime tra i gruppi di intervento. Il maggiore incremento del numero di spermatozoi e della motilità degli spermatozoi è stato ottenuto mediante approcci inguinali, sebbene senza significato clinico rispetto ad altre tecniche. I risultati di questa meta-analisi hanno indicato che la varicocelectomia porta a miglioramenti significativi nella conta e nella motilità degli spermatozoi, indipendentemente dalla tecnica chirurgica scelta.

L'alterato drenaggio venoso provoca un aumento della stasi venosa e una diminuzione del flusso sanguigno arterioso, inducendo ipossia, deficienza del microcircolo testicolare e conseguente accumulo di radicali liberi dell'ossigeno.