Цветовой допплер при варикоцелэктомии у бесплодных пациентов

Введение Варикоцеле, аномальное расширение внутренних семенных вен, считается основной обратимой причиной мужского бесплодия. Наблюдается у 35-40% всех мужчин с первичным бесплодием и до 80% с вторичным бесплодием.

Более высокая частота варикоцеле у мужчин со вторичным бесплодием свидетельствует о его прогрессирующем характере, что может быть объяснено прогрессирующей дисфункцией яичек, включающей как сперматогенез, так и стероидогенез. Негативное влияние варикоцеле на сперматогенез было подтверждено прогрессирующим уменьшением размера яичка, ипсилатерального по отношению к варикоцеле.

Об улучшении показателей эякулята после лечения варикоцеле впервые сообщил Tulloch в середине 20-го века, который выполнил высокое хирургическое лигирование варикозно расширенных вен у 30 пациенток с бесплодием. Автор показал заметное улучшение послеоперационных параметров семенной жидкости у 66% пролеченных субъектов.

Было сформулировано несколько теорий для объяснения поражений яичек, вызванных варикоцеле, включая гипоксию, аутоиммунитет, повышенную температуру яичек, рефлюкс катехоламинов и повышенный окислительный стресс. Однако ни одна из них не может полностью объяснить переменное модулирующее влияние варикоцеле на мужскую фертильность. В последнее время теория окислительного стресса стала важным сопутствующим фактором из-за обнаружения связи между повышенным содержанием активных форм кислорода и нарушением функции сперматозоидов у мужчин с варикоцеле. Кроме того, после лечения варикоцеле было отмечено снижение маркеров окислительного стресса.

Предполагается, что нарушение венозного оттока вызывает увеличение венозного застоя и снижение артериального кровотока, вызывая гипоксию и недостаточность тестикулярной микроциркуляции. Кроме того, считается, что эта гипоксия может быть причиной нарушения энергетического метаболизма на митохондриальном уровне, вызывая дисфункцию как клеток Лейдига, так и зародышевых клеток.

Артериальное снабжение яичка человека состоит из трех основных компонентов: тестикулярной артерии, кремастерной артерии и сосудистой артерии. Две трети всей крови снабжается яичковой артерией. Яичковая артерия делится на 2 ветви в яичке; капсульная ветвь продолжается на поверхности яичка, интратестикулярная ветвь продолжается в паренхиме и вглубь яичка.

Цветная допплерография хорошо зарекомендовала себя для иллюстрации микроваскуляризации и, следовательно, перфузии яичка. С помощью этого метода можно измерить скорость артериального кровотока (пиковую систолическую скорость [PSV] и конечную диастолическую скорость [EDV]) и индексы сопротивления этому потоку (резистивный индекс [RI] и пульсационный индекс [PI]) в яичках.

Обнадеживающие преимущества лечения варикоцеле в отношении параметров спермы мужчин с низкой фертильностью были подтверждены тремя недавними метаанализами:

Агарвал и др. объединили 17 исследований, в которых участвовали только бесплодные мужчины с клиническим варикоцеле и по крайней мере с одним аномальным параметром спермы. Вмешательство представляло собой либо высокую перевязку вен, либо субингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию. Наблюдалось стойкое улучшение концентрации и подвижности сперматозоидов как после высокого лигирования, так и после микрохирургической субингвинальной техники, с лучшими результатами после микрохирургического подхода. Изменения морфологии сперматозоидов не были стратифицированы в зависимости от типа вмешательства; тем не менее, в среднем по нормальным формам наблюдался прирост на 3,16%.

Баазим и др. также оценили роль лечения варикоцеле в анализе спермы. Они объединили 22 исследования различного дизайна, включая мета-анализы, а также рандомизированные и нерандомизированные проспективные контролируемые исследования, и проанализировали концентрацию сперматозоидов до и после лечения клинического варикоцеле у мужчин с бесплодием и аномальными параметрами спермы. Авторы обнаружили общее увеличение концентрации сперматозоидов на 12,32 × 106 мл-1 до и после вмешательств. В их исследовании данные о подвижности сперматозоидов были доступны из 17 проспективных исследований. Используя модель случайных эффектов, было продемонстрировано комбинированное увеличение подвижности на 10,86%. Они также оценили пять проспективных исследований, сообщающих о проценте прогрессивно подвижных сперматозоидов, и подтвердили, что также произошло значительное улучшение. Совокупное улучшение прогрессивной подвижности сперматозоидов составило 9,69% при использовании модели случайных эффектов.

Наконец, Шауэр и соавт. опубликовали метаанализ, направленный на определение воздействия каждого типа вмешательства; а именно, высокая перевязка, паховая варикоцелэктомия и субингвинальная варикоцелэктомия на параметры спермы мужчин с низкой фертильностью. Вышеупомянутое исследование объединило 14 статей, включая рандомизированные контролируемые испытания, интервенционные испытания и когортные исследования, в которых приняли участие 1476 человек. Критерии включения включали субфертильность и/или по крайней мере один аномальный параметр спермы, клиническое варикоцеле и возраст 19 лет и старше. Все изученные методики привели к значительному улучшению количества и подвижности сперматозоидов. Между группами вмешательства наблюдались лишь минимальные различия. Более высокий прирост количества сперматозоидов и подвижности сперматозоидов был достигнут при использовании паховых доступов, хотя это и не имело клинического значения по сравнению с другими методами. Результаты этого метаанализа показали, что варикоцелэктомия приводит к значительному улучшению количества и подвижности сперматозоидов независимо от выбранной хирургической техники.

Нарушение венозного оттока вызывает увеличение венозного застоя и снижение артериального кровотока, что вызывает гипоксию, недостаточность тестикулярной микроциркуляции и последующее накопление свободных радикалов кислорода.