Color Doppler w żylakocelektomii u niepłodnej pacjentki

Wstęp Żylaki powrózka nasiennego, nieprawidłowe poszerzenie żył nasiennych wewnętrznych, uważane są za główną odwracalną przyczynę niepłodności męskiej. Występuje u 35-40% wszystkich mężczyzn z niepłodnością pierwotną i nawet u 80% z niepłodnością wtórną.

Większa częstość występowania żylaków powrózka nasiennego u mężczyzn z wtórną niepłodnością sugeruje jej postępujący charakter, co można tłumaczyć postępującą dysfunkcją jąder obejmującą zarówno spermatogenezę, jak i steroidogenezę. Negatywny wpływ żylaków powrózka nasiennego na spermatogenezę został udokumentowany postępującym zmniejszaniem się wielkości jądra po tej samej stronie żylaków powrózka nasiennego.

Poprawę parametrów nasienia po leczeniu żylaków powrózka nasiennego po raz pierwszy opisał Tulloch w połowie XX wieku, który wykonał wysokie chirurgiczne podwiązanie żylaków u 30 pacjentek z niepłodnością. Autorka wykazała wyraźną poprawę pooperacyjnych parametrów nasienia u 66% leczonych.

Sformułowano kilka teorii wyjaśniających upośledzenie jąder spowodowane przez żylaki powrózka nasiennego, w tym niedotlenienie, autoimmunizację, podwyższoną temperaturę jąder, refluks katecholamin i zwiększony stres oksydacyjny. Jednak żadna z nich nie może całkowicie wyjaśnić zmiennego modulującego wpływu żylaków powrózka nasiennego na męską płodność. Ostatnio teoria stresu oksydacyjnego okazała się ważnym czynnikiem przyczyniającym się do tego z powodu odkrycia związku między podwyższonymi reaktywnymi formami tlenu a upośledzoną funkcją plemników u mężczyzn z żylakami powrózka nasiennego. Dodatkowo po naprawie żylaków powrózka nasiennego odnotowano redukcję markerów stresu oksydacyjnego.

Przypuszcza się, że upośledzony drenaż żylny powoduje wzrost zastoju żylnego i zmniejszenie przepływu krwi tętniczej, wywołując w ten sposób niedotlenienie i upośledzenie mikrokrążenia jąder. Uważa się również, że to niedotlenienie może być odpowiedzialne za wadliwy metabolizm energetyczny na poziomie mitochondriów, powodując dysfunkcję zarówno komórek Leydiga, jak i komórek rozrodczych.

Zaopatrzenie tętnicze w ludzkie jądra składa się z 3 głównych elementów: tętnicy jąder, tętnicy cremasteric i tętnicy naczyniowej. Dwie trzecie całkowitej krwi jest dostarczane przez tętnicę jąder. Tętnica jądra dzieli się na 2 gałęzie w jądrze; gałąź torebki biegnie dalej na powierzchni jądra, gałąź wewnątrzjądrowa biegnie dalej w miąższu i głęboko w jądrze.

Kolorowa ultrasonografia dopplerowska jest dobrze ugruntowana w celu zilustrowania mikrounaczynienia, a tym samym perfuzji jąder. Za pomocą tej techniki można zmierzyć prędkości przepływu tętniczego (szczytowa prędkość skurczowa [PSV] i prędkość końcoworozkurczowa [EDV]) oraz wskaźniki oporu wobec tego przepływu (wskaźnik oporu [RI] i wskaźnik pulsacji [PI]) w jądrach.

Zachęcające korzyści naprawy żylaków powrózka nasiennego dla parametrów nasienia mężczyzn z obniżoną płodnością zostały potwierdzone w trzech ostatnich metaanalizach:

Agarwala i in. zebrali 17 badań, które obejmowały tylko niepłodnych mężczyzn z żylakami powrózka nasiennego i co najmniej jednym nieprawidłowym parametrem nasienia. Interwencją było albo wysokie podwiązanie żył, albo podpachwinowa mikrochirurgiczna żylakowatość. Zaobserwowano stałą poprawę koncentracji i ruchliwości plemników zarówno po wysokim podwiązaniu, jak i technikach mikrochirurgicznych podpachwinowych, z lepszymi wynikami po dostępie mikrochirurgicznym. Zmiana morfologii plemników nie była stratyfikowana w zależności od rodzaju interwencji; niemniej jednak średni wzrost form normalnych wyniósł 3,16%.

Baazeem i in. ocenili również rolę naprawy żylaków powrózka nasiennego w analizie nasienia. Połączyli 22 badania o różnych planach, w tym metaanalizy, a także randomizowane i nierandomizowane prospektywne badania kontrolowane, i przeanalizowali stężenie plemników przed i po naprawie klinicznych żylaków powrózka nasiennego u mężczyzn z niepłodnością i nieprawidłowymi parametrami nasienia. Autorzy stwierdzili ogólny wzrost stężenia plemników o 12,32 × 106 ml-1 od okresu przed i po interwencji. W ich badaniu dostępne były dane dotyczące ruchliwości plemników z 17 badań prospektywnych. Za pomocą modelu efektów losowych wykazano łączny wzrost ruchliwości o 10,86%. Ocenili również pięć badań prospektywnych, w których podano odsetek plemników o postępowej ruchliwości, i potwierdzili, że nastąpiła również znaczna poprawa. Łączna poprawa postępującej ruchliwości plemników wyniosła 9,69% przy użyciu modelu efektów losowych.

Wreszcie Schauer i in. opublikował metaanalizę mającą na celu określenie wpływu każdego rodzaju interwencji; mianowicie wysokie podwiązanie, wycięcie żylaków pachwinowych i wycięcie żylaków podpachwinowych na parametry nasienia mężczyzn z obniżoną płodnością. Wspomniane badanie zgromadziło 14 artykułów, w tym badania z randomizacją, badania interwencyjne i badania kohortowe, które obejmowały 1476 osób. Kryteria włączenia obejmowały obniżoną płodność i/lub co najmniej jeden nieprawidłowy parametr nasienia, żylaki powrózka nasiennego oraz wiek 19 lat lub starszy. Wszystkie badane techniki doprowadziły do ​​znacznej poprawy liczby i ruchliwości plemników. Zaobserwowano tylko minimalne różnice między grupami interwencyjnymi. Większy przyrost liczby plemników i ruchliwości plemników uzyskano z dostępu pachwinowego, chociaż nie ma on znaczenia klinicznego w porównaniu z innymi technikami. Wyniki tej metaanalizy wskazują, że wycięcie żylaków prowadzi do znacznej poprawy liczby i ruchliwości plemników niezależnie od wybranej techniki chirurgicznej.

Upośledzony drenaż żylny powoduje wzrost zastoju żylnego i zmniejszenie przepływu krwi tętniczej, co prowadzi do niedotlenienia, upośledzenia mikrokrążenia jąder i późniejszego nagromadzenia wolnych rodników tlenowych.