Impact sur les résultats de différents régimes d'acide tranexamique en chirurgie cardiaque avec pontage cardiopulmonaire (OPTIMAL)

Contexte et importance Une quantité croissante de preuves établissant un lien entre la transfusion de produits sanguins allogéniques et des résultats négatifs pour les patients et une augmentation des coûts continue de susciter l'intérêt pour les stratégies et les technologies qui limitent l'exposition des patients à ce risque. Le plus grand consommateur de cette ressource continue d'être la chirurgie cardiaque, avec 20 % de l'utilisation mondiale de produits sanguins allogéniques représentés par cette cohorte. Les analogues de la lysine, l'acide tranexamique (TXA), sont largement utilisés en chirurgie cardiaque en tant qu'agent épargnant le sang. De nombreuses preuves ont prouvé son efficacité et son innocuité en chirurgie cardiaque. Cependant, le schéma posologique optimal de TXA et l'impact sur les résultats des patients restent débattus.

Objectifs de l'étude L'objectif principal de l'étude est d'analyser l'efficacité primaire (supériorité) et l'innocuité primaire (non-infériorité) du schéma posologique à deux doses d'acide tranexamique. Le critère principal d'efficacité comprend le taux de transfusion allogénique périopératoire et le critère principal d'innocuité comprend le taux à 30 jours du composite de dysfonctionnement rénal périopératoire, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique, de convulsions, de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire et de mortalité toutes causes confondues. Les objectifs secondaires sont de démontrer l'efficacité des schémas posologiques à deux doses pour réduire le volume de transfusion allogénique périopératoire, les saignements postopératoires (drainage du drain thoracique), le taux de réintervention, la durée de la ventilation mécanique, le séjour en USI, la durée du séjour à l'hôpital (LOS) et le coût total d'hospitalisation .

Critères d'évaluation de l'étude Les principaux critères d'évaluation comprennent l'efficacité et l'innocuité. Le critère principal d'efficacité comprend le taux de transfusion allogénique périopératoire, et le critère principal d'innocuité comprend le taux à 30 jours du composite de dysfonctionnement rénal périopératoire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, convulsions, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire et mortalité toutes causes confondues. Les principaux critères d'évaluation secondaires de l'étude sont définis comme le volume de transfusion allogénique périopératoire, les saignements postopératoires (drainage du drain thoracique), le taux de réintervention, la durée de la ventilation mécanique, le séjour en USI, la durée du séjour à l'hôpital (LOS) et le coût total d'hospitalisation.

Population de l'étude Les patients adultes âgés de 18 à 70 ans subissant une chirurgie cardiaque élective avec circulation extracorporelle sont inclus. Au total, 3008 patients seront nécessaires pour cette étude (1504 dans chacun des 2 groupes).

Conception de l'étude L'étude est un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle. Les patients en chirurgie cardiaque avec pontage cardio-pulmonaire seront randomisés dans le groupe de régime de dosage 1 ou le groupe de régime de dosage 2 d'acide tranexamique.

Traitement de l'étude Le schéma posologique est mis en œuvre avec une dose de charge (perfusion intraveineuse en 20 minutes), d'entretien (tout au long de la chirurgie) et d'amorçage de la pompe (ajouté dans la machine de pontage). Le régime Dosage 2 contient un bolus intraveineux de 10 mg/kg après l'induction anesthésique suivi d'un entretien intraveineux de 2 mg/kg/h tout au long de la chirurgie, et d'une dose d'amorçage de la pompe de 1 mg/kg. Comme pour le schéma posologique 1, le bolus intraveineux et l'entretien sont respectivement de 30 mg/kg et 16 mg/kg/h, et une dose primaire de pompe de 2 mg/kg. Les patients, les chirurgiens et le personnel de recherche qui interrogent les patients après l'opération seront aveugles à l'attribution du traitement.

Considérations statistiques L'hypothèse de l'étude est que le schéma posologique 1 d'acide tranexamique est supérieur au schéma posologique 2 dans le critère principal d'évaluation de l'efficacité, tandis que dans le même temps, le schéma posologique 1 est non-infériorité par rapport au schéma posologique 2 dans le critère principal d'innocuité. critère d'évaluation en chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. Le calcul de la taille de l'échantillon est principalement basé sur le taux de transfusion sanguine et le taux à 30 jours du composite de dysfonctionnement rénal périopératoire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, convulsion, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire et mortalité toutes causes confondues. Pour le critère principal d'évaluation de l'efficacité, une estimation de la taille de l'échantillon de 1 214 sujets randomisés (607 pour chaque groupe) a une puissance de 90 % pour détecter une réduction de 12,5 % (61,7 % contre 70,5 % entre le schéma posologique 1 et le schéma posologique 2), au moyen d'un test α unilatéral = 0,025 Chi-carré. Pour le critère principal de sécurité, une estimation de la taille de l'échantillon de 2 698 sujets randomisés (1 349 pour chaque groupe) a une puissance de 90 % pour détecter une marge de non-infériorité pour la différence de 5 %, au moyen d'un test unilatéral α = 0,025 log rank. Afin de mener une analyse intermédiaire, la taille de l'échantillon dans chaque groupe est de 1504 (taux d'abandon de 10 %) pour le niveau de signification ajusté (de 0,025 à 0,0245 conformément à la fonction de dépense α par la méthode Lan-DeMets). Enfin, les investigateurs ont décidé de recruter 3008 patients (ratio 1:1) pour l'essai OPTIMAL.