Impatto dei risultati di diversi regimi di acido tranexamico nella cardiochirurgia con bypass cardiopolmonare (OPTIMAL)

Contesto e significato Una crescente quantità di prove che collegano la trasfusione di emoderivati ​​allogenici con esiti negativi per i pazienti e aumento dei costi continua a suscitare interesse verso strategie e tecnologie che limitino l'esposizione dei pazienti a questo rischio. Il singolo più grande consumatore di questa risorsa continua ad essere la cardiochirurgia, con il 20% dell'uso mondiale di emoderivati ​​allogenici rappresentato da questa coorte. Gli analoghi della lisina, l'acido tranexamico (TXA), si sono ampiamente diffusi nella chirurgia cardiaca come agente risparmiatore di sangue. Prove montate hanno dimostrato la sua efficacia e sicurezza nella chirurgia cardiaca. Tuttavia, il regime posologico ottimale di TXA e l'impatto sugli esiti dei pazienti rimane dibattuto.

Obiettivi dello studio L'obiettivo principale dello studio è analizzare l'efficacia primaria (superiorità) e la sicurezza primaria (non inferiorità) del regime a due dosi di acido tranexamico. L'endpoint primario di efficacia include il tasso di trasfusioni allogeniche perioperatorie e l'endpoint primario di sicurezza include il tasso a 30 giorni del composito di disfunzione renale perioperatoria, infarto del miocardio, ictus ischemico, convulsioni, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e mortalità per tutte le cause. Gli obiettivi secondari sono dimostrare l'efficacia dei due regimi posologici nel ridurre il volume trasfusionale allogenico perioperatorio, il sanguinamento postoperatorio (drenaggio del tubo toracico), il tasso di reintervento, la durata della ventilazione meccanica, la degenza in terapia intensiva, la durata della degenza ospedaliera (LOS) e il costo totale dell'ospedalizzazione .

Endpoint dello studio Gli endpoint primari includono l'efficacia e la sicurezza. L'endpoint primario di efficacia include il tasso di trasfusioni allogeniche perioperatorie e l'endpoint primario di sicurezza include il tasso a 30 giorni del composito di disfunzione renale perioperatoria, infarto del miocardio, ictus ischemico, convulsioni, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e mortalità per tutte le cause. Gli endpoint secondari chiave dello studio sono definiti come volume trasfusionale allogenico perioperatorio, sanguinamento postoperatorio (drenaggio del tubo toracico), tasso di reintervento, durata della ventilazione meccanica, degenza in terapia intensiva, durata della degenza ospedaliera (LOS) e costo totale dell'ospedalizzazione.

Popolazione in studio Sono inclusi pazienti adulti di età compresa tra 18 e 70 anni sottoposti a cardiochirurgia elettiva con bypass cardiopolmonare. Per questo studio saranno richiesti in totale 3008 pazienti (1504 in ciascuno dei 2 gruppi).

Disegno dello studio Lo studio è uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco. I pazienti sottoposti a cardiochirurgia con bypass cardiopolmonare saranno randomizzati al gruppo del regime Dosaggio 1 o al gruppo del regime Dosaggio 2 di acido tranexamico.

Trattamento in studio Il regime posologico viene implementato con dose di carico (infusione endovenosa in 20 minuti), mantenimento (durante l'intervento chirurgico) e pump prime (aggiunto nella macchina di bypass). Il regime Dosaggio 2 contiene un bolo endovenoso di 10 mg/kg dopo l'induzione dell'anestetico seguito da un mantenimento endovenoso di 2 mg/kg/h durante l'intervento e una dose primaria della pompa di 1 mg/kg. Per quanto riguarda il regime Dosaggio 1, il bolo endovenoso e il mantenimento sono rispettivamente di 30 mg/kg e 16 mg/kg/h, e una dose primaria della pompa di 2 mg/kg. I pazienti, i chirurghi e il personale di ricerca che intervistano i pazienti dopo l'intervento saranno ciechi rispetto all'assegnazione del trattamento.

Considerazioni statistiche L'ipotesi dello studio è che il regime Dosaggio 1 di acido tranexamico sia superiore al regime Dosaggio 2 nell'endpoint primario di efficacia, mentre, allo stesso tempo, il regime Dosaggio 1 sia non inferiorità al regime Dosaggio 2 nell'endpoint primario di sicurezza endpoint in cardiochirurgia con bypass cardiopolmonare. Il calcolo della dimensione del campione si basa principalmente sul tasso di trasfusioni di sangue e sul tasso a 30 giorni del composito di disfunzione renale perioperatoria, infarto del miocardio, ictus ischemico, convulsioni, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e mortalità per tutte le cause. Per l'endpoint primario di efficacia, una stima della dimensione del campione di 1.214 soggetti randomizzati (607 per ciascun gruppo) ha una potenza del 90% per rilevare una riduzione del 12,5% (61,7% vs 70,5% tra il regime di dosaggio 1 e il regime di dosaggio 2), mediante un α a singola coda = 0,025 test Chi-quadrato. Per l'endpoint primario di sicurezza, una stima della dimensione del campione di 2.698 soggetti randomizzati (1.349 per ciascun gruppo) ha una potenza del 90% per rilevare un margine di non inferiorità per la differenza del 5%, mediante un test a singola coda α = 0,025 log rank. Al fine di condurre un'analisi ad interim, la dimensione del campione in ciascun gruppo è 1504 (tasso di abbandono del 10%) per il livello di significatività aggiustato (da 0,025 a 0,0245 secondo la funzione di spesa α del metodo Lan-DeMets). Infine, i ricercatori hanno deciso di arruolare 3008 pazienti dello studio (rapporto 1:1) per lo studio OPTIMAL.