Impacto en los resultados de diferentes regímenes de ácido tranexámico en cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar (OPTIMAL)

Antecedentes y significado Una creciente cantidad de evidencia que vincula la transfusión de hemoderivados alogénicos con resultados negativos para el paciente y un mayor costo continúa generando interés en estrategias y tecnologías que limitan la exposición del paciente a este riesgo. El mayor consumidor individual de este recurso sigue siendo la cirugía cardíaca, con el 20% del uso mundial de productos sanguíneos alogénicos representados por esta cohorte. Los análogos de lisina del ácido tranexámico (TXA) han ganado un uso generalizado en la cirugía cardíaca como agente ahorrador de sangre. La evidencia acumulada ha demostrado su eficacia y seguridad en la cirugía cardíaca. Sin embargo, el régimen de dosis óptimo de TXA y el impacto en los resultados de los pacientes siguen siendo objeto de debate.

Objetivos del estudio El objetivo principal del estudio es analizar la eficacia principal (superioridad) y la seguridad principal (no inferioridad) del régimen de dos dosis de ácido tranexámico. La variable principal de eficacia incluye la tasa de transfusión alogénica perioperatoria, y la variable principal de seguridad incluye la tasa de 30 días del compuesto de disfunción renal perioperatoria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, convulsiones, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y mortalidad por todas las causas. Los objetivos secundarios son demostrar la eficacia de los dos regímenes de dosis para reducir el volumen de transfusión alogénica perioperatoria, el sangrado posoperatorio (drenaje con tubo torácico), la tasa de reoperación, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y el costo total de hospitalización .

Criterios de valoración del estudio Los criterios de valoración primarios incluyen la eficacia y la seguridad. La variable principal de eficacia incluye la tasa de transfusión alogénica perioperatoria, y la variable principal de seguridad incluye la tasa de 30 días del compuesto de disfunción renal perioperatoria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, convulsiones, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y mortalidad por todas las causas. Los criterios de valoración secundarios clave del estudio se definen como el volumen de transfusión alogénica perioperatoria, el sangrado posoperatorio (drenaje con tubo torácico), la tasa de reintervención, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y el coste total de hospitalización.

Población del estudio Se incluyen pacientes adultos de 18 a 70 años que se someten a cirugía cardíaca electiva con circulación extracorpórea. Se requerirán un total de 3008 pacientes para este estudio (1504 en cada uno de los 2 grupos).

Diseño del estudio El estudio es un ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. Los pacientes de cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar serán aleatorizados al grupo de régimen de Dosis 1 o al grupo de régimen de Dosis 2 de ácido tranexámico.

Tratamiento del estudio El régimen de dosificación se implementa con una dosis de carga (infusión intravenosa en 20 minutos), mantenimiento (durante la cirugía) y cebado de la bomba (agregado a la máquina de derivación). El régimen de la dosis 2 contiene un bolo intravenoso de 10 mg/kg después de la inducción anestésica seguido de un mantenimiento intravenoso de 2 mg/kg/h durante la cirugía y una dosis inicial de bomba de 1 mg/kg. En cuanto al régimen de Dosis 1, el bolo intravenoso y el mantenimiento son de 30 mg/kg y 16 mg/kg/h respectivamente, y una dosis de cebado de bomba de 2 mg/kg. Los pacientes, los cirujanos y el personal de investigación que entrevisten a los pacientes en el posoperatorio no conocerán la asignación del tratamiento.

Consideraciones estadísticas La hipótesis del estudio es que el régimen de Dosis 1 de ácido tranexámico es superior al régimen de Dosis 2 en el criterio principal de valoración de eficacia, mientras que, al mismo tiempo, el régimen de Dosis 1 no es inferior al régimen de Dosis 2 en la seguridad primaria. punto final en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. El cálculo del tamaño de la muestra se basa principalmente en la tasa de transfusión de sangre y la tasa de 30 días del compuesto de disfunción renal perioperatoria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, convulsiones, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y mortalidad por todas las causas. Para el criterio principal de valoración de la eficacia, una estimación del tamaño de la muestra de 1.214 sujetos aleatorizados (607 para cada grupo) tiene una potencia del 90 % para detectar una reducción del 12,5 % (61,7 % frente al 70,5 % entre el régimen de Dosis 1 y el régimen de Dosis 2), mediante un α unilateral = 0,025 Prueba de chi-cuadrado. Para el criterio principal de valoración de seguridad, una estimación del tamaño de la muestra de 2698 sujetos aleatorizados (1349 para cada grupo) tiene un poder del 90 % para detectar un margen de no inferioridad para la diferencia del 5 %, mediante una prueba de rango logarítmico unilateral α = 0,025. Para realizar un análisis intermedio, el tamaño de la muestra en cada grupo es 1504 (tasa de abandono del 10 %) para el nivel de significancia ajustado (de 0,025 a 0,0245 de acuerdo con la función de gasto α por el método de Lan-DeMets). Finalmente, los investigadores decidieron inscribir a 3008 pacientes del estudio (proporción 1:1) para el ensayo OPTIMAL.