Évaluation de la cornée kératoconique après réticulation du collagène cornéen.

Le kératocône est un trouble ectatique cornéen bilatéral, asymétrique, progressif et non inflammatoire qui se caractérise par un amincissement progressif, une accentuation et une cicatrisation potentielle. Habituellement, il affecte la cornée inférieure ou centrale qui s'amincit et se gonfle en forme de cône, induisant un astigmatisme irrégulier et une myopie et réduisant la qualité de la vision. Environ 50 % des autres yeux cliniquement normaux évolueront vers la KC dans les 16 ans. Le plus grand risque est au cours des 6 premières années de l'apparition.

L'incidence annuelle de KC varie également considérablement de 0,002 % à 0,23 % de 100 000 habitants par an. La plupart des études occidentales soutiennent le chiffre inférieur de 0,002%, alors qu'au Moyen-Orient, il est d'environ 0,02 par an. Au Moyen-Orient, l'incidence est environ dix fois plus élevée (0,02 % contre 0,002 %) et la prévalence dix fois plus élevée (2,34 % contre 0,23 %), par rapport aux pays occidentaux.

La prise en charge du kératocône dépend de divers facteurs, dont l'acuité visuelle, le degré d'amincissement et d'accentuation de la cornée. Des lentilles de contact rigides perméables aux gaz (RGP) ont été essayées pour corriger l'irrégularité cornéenne et l'astigmatisme dans le kératocône, mais elles n'arrêtent pas la progression du kératocône. La réticulation du collagène cornéen (CXL) est maintenant considérée comme le traitement de choix dans les cas légers à modérés de kératocône et il a été prouvé qu'elle stoppe la progression de la maladie. L'implantation de segments d'anneaux cornéens intrastromaux (par ex. INTACS, Ferrara & Keraring) a été indiqué pour les cas de kératocône modéré pour aplatir les cornées abruptes irrégulières. Les cas avancés de kératocône avec une détérioration marquée de la vision ou des cicatrices cornéennes peuvent être de bons candidats pour la kératoplastie lamellaire antérieure profonde ou pénétrante (DALK ou PKP).

La réticulation du collagène (CXL) est une approche conservatrice relativement nouvelle pour l'ectasie cornéenne progressive, qui est capable de renforcer le tissu cornéen en reformant de nouvelles liaisons covalentes. Cette stratégie est basée sur la pathologie sous-jacente de la maladie. L'idée de la réticulation du collagène cornéen (CXL) était basée sur le fait qu'une substance photosensibilisante telle que la riboflavine (vitamine B2) peut interagir avec l'irradiation ultraviolette (Ultraviolet-A) pour renforcer les liaisons inter et intrafibrillaires du tissu cornéen, empêchant ainsi un amincissement supplémentaire, une protrusion cornéenne et réduit l'astigmatisme irrégulier cornéen.

Le débridement épithélial améliore la pénétration cornéenne de la riboflavine qui permet l'absorption d'une large gamme de longueurs d'onde du spectre lumineux, y compris les ultraviolets A.

L'idée d'une livraison trans-épithéliale (technique Epi-on) de riboflavine dans le tissu cornéen a été entravée par le fait que la riboflavine ne peut pas pénétrer l'épithélium cornéen intact. L'ajout de certaines molécules comme le trométamol permet la pénétration de la riboflavine dans le stroma cornéen ce qui réduit nettement les complications possibles du prélèvement de l'épithélium cornéen (technique Epi-off) telles que les défauts épithéliaux persistants, les cicatrices et les kératites infectieuses graves. Un autre avantage du CXL transépithélial est qu'il réduit les effets cytotoxiques de l'irradiation ultraviolette sur l'endothélium cornéen et les structures intraoculaires, en particulier dans les cornées fines inférieures à 400 um.

Récemment, des techniques CXL ont été développées pour minimiser l'exposition aux ultraviolets et raccourcir la durée de la procédure sur la base de la réciprocité photochimique dans laquelle une intensité d'irradiation accrue avec des intervalles réduits permet d'obtenir le même effet que les techniques de réticulation conventionnelles.

La réticulation du collagène cornéen induit un rétrécissement des fibres de collagène stromal. L'exposition aux ultraviolets A améliore la formation de liaisons covalentes entre les fibres de collagène, en particulier dans le stroma antérieur où 65% de l'irradiation ultraviolette est absorbée dans les 250 premiers um, ainsi une zone de transition hyperréfléchissante peut être détectée entre le tissu stromal cornéen croisé antérieur et non traité postérieur appelé une ligne de démarcation qui est généralement évidente 1 à 6 mois après la procédure CXL.

Un examen complet à la lampe à fente pourrait détecter la ligne de démarcation; cependant, la tomographie par cohérence oculaire du segment antérieur (AS-OCT) est un outil plus sensible pour évaluer l'étendue et la profondeur d'une ligne de démarcation stromale qui est plus profonde au centre qu'à la périphérie en raison de la courbure naturelle de la cornée.

Plusieurs études confirment l'efficacité et l'innocuité de la procédure de réticulation conventionnelle, également connue sous le nom de « protocole de Dresde », dans laquelle l'interaction entre les molécules de riboflavine à 0,1 % absorbées dans le tissu cornéen et les rayons UV-A délivrés à 3 mW/cm2 pendant 30 heures minutes (dose d'énergie de 5,4 J/cm2) libère des espèces réactives de l'oxygène qui favorisent la formation de « ponts moléculaires » entre et au sein des fibres de collagène.

La réticulation cornéenne provoque une lésion dose-dépendante des kératocytes. Wollensak et al. ont décrit l'apoptose cellulaire à une profondeur de 300 µm rayonnant d'UV-A à 3 mW/cm2. Les études histopathologiques ont montré une apoptose déjà complète des kératocytes limitée au stroma antérieur dans les 24 heures. Certains auteurs ont caractérisé le DL stromal cornéen comme un signe clinique pour évaluer la profondeur du traitement CXL.

Certaines études émettent l'hypothèse que le rôle du DL après la profondeur du CXL est représentatif de l'efficacité du CXL. Récemment, le débat essentiel s'est concentré sur la question de savoir si la profondeur du DL stromal cornéen est effectivement un véritable indicateur de l'efficacité du CXL. La principale question est de savoir si le principe "plus c'est profond, mieux c'est" peut être appliqué à CXL.

Ces dernières années, la tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) et la microscopie confocale ont été utilisées comme outils pour évaluer la profondeur de la DL et par conséquent la profondeur de l'effet de réticulation. En utilisant l'AS-OCT, le DL stromal est détecté dans une image améliorée de la cornée dans le méridien horizontal. L'image est capturée lorsque le réflexe cornéen est visible et la profondeur de DL est mesurée à l'aide de l'outil d'étrier fourni par le fabricant. Doors et al ont décrit la meilleure visibilité du DL stromal cornéen en utilisant l'AS-OCT 1 mois après le traitement CXL, avec une profondeur moyenne de DL de 313 µm ; Yam et al ont mesuré la profondeur de la DL à 6 mois, soulignant que la gravité de l'ectasie et l'âge peuvent entraîner une moins bonne visibilité de la DL.