Ocena rogówki w kształcie stożka rogówki po krzyżowym łączeniu kolagenu rogówki.

Stożek rogówki to obustronne, asymetryczne, postępujące, niezapalne zaburzenie ekstatyczne rogówki, które charakteryzuje się postępującym ścieńczeniem, stromieniem i potencjalnym bliznowaceniem. Zwykle dotyczy dolnej lub centralnej rogówki, która staje się cieńsza i wybrzusza się do przodu w kształcie stożka, wywołując nieregularny astygmatyzm i krótkowzroczność oraz obniżając jakość widzenia. Około 50% klinicznie zdrowych kolegów oczu przejdzie do KC w ciągu 16 lat. Największe ryzyko występuje w ciągu pierwszych 6 lat od zachorowania.

Roczna częstość występowania KC również różni się znacznie od 0,002% do 0,23% na 100 000 mieszkańców rocznie. Większość zachodnich badań potwierdza niższą wartość 0,002%, podczas gdy na Bliskim Wschodzie jest to około 0,02 rocznie. Na Bliskim Wschodzie zapadalność jest około dziesięciokrotnie wyższa (0,02% w porównaniu do 0,002%) i dziesięciokrotnie wyższa chorobowość (2,34% w porównaniu do 0,23%) w porównaniu z krajami zachodnimi.

Leczenie stożka rogówki zależy od wielu czynników, w tym ostrości wzroku, stopnia ścieńczenia i stromości rogówki. Sztywne gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe (RGP) zostały wypróbowane w celu skorygowania nieregularności rogówki i astygmatyzmu w stożku rogówki, ale nie zatrzymują one progresji stożka rogówki. Sieciowanie kolagenu rogówki (CXL) jest obecnie uważane za leczenie z wyboru w łagodnych i umiarkowanych przypadkach stożka rogówki i udowodniono, że zatrzymuje postęp choroby. Wszczepienie śródstromalnych segmentów pierścienia rogówki (np. INTACS, Ferrara & Keraring) jest wskazany w przypadkach z umiarkowanym stożkiem rogówki w celu spłaszczenia stromych nieregularnych rogówek. Zaawansowane przypadki stożka rogówki z wyraźnym pogorszeniem widzenia lub zbliznowaceniami rogówki mogą być dobrymi kandydatami do głębokiej przedniej blaszkowatej lub penetrującej keratoplastyki (DALK lub PKP).

Sieciowanie kolagenowe (CXL) to stosunkowo nowe, konserwatywne podejście do postępującej ektazji rogówki, które jest w stanie wzmocnić tkankę rogówki, tworząc nowe wiązania kowalencyjne. Strategia ta opiera się na podstawowej patologii choroby. Pomysł sieciowania kolagenu rogówki (CXL) opierał się na fakcie, że substancja fotouczulająca, taka jak ryboflawina (witamina B2), może wchodzić w interakcje z promieniowaniem ultrafioletowym (ultrafiolet-A) w celu wzmocnienia tkanki rogówki między i wewnątrzfibrylarnymi wiązaniami kolagenowymi, zapobiegając w ten sposób dalszemu przerzedzaniu, występowaniu rogówki i zmniejsza nieregularny astygmatyzm rogówki.

Oczyszczanie nabłonka poprawia penetrację rogówki przez ryboflawinę, co umożliwia absorpcję szerokiego zakresu długości fal widma światła, w tym ultrafioletu A.

Pomysł przeznabłonkowego dostarczania (technika Epi-on) ryboflawiny do tkanki rogówki był utrudniony przez fakt, że ryboflawina nie może penetrować nienaruszonego nabłonka rogówki. Dodatek pewnych cząsteczek, takich jak trometamol, umożliwia penetrację ryboflawiny do zrębu rogówki, co znacznie zmniejsza możliwe powikłania usuwania nabłonka rogówki (technika Epi-off), takie jak trwałe ubytki nabłonka, bliznowacenie i poważne zakaźne zapalenie rogówki. Kolejną zaletą przeznabłonkowego CXL jest to, że zmniejsza cytotoksyczne działanie promieniowania ultrafioletowego na śródbłonek rogówki i struktury wewnątrzgałkowe, zwłaszcza w przypadku cienkich rogówek mniejszych niż 400 µm.

Ostatnio opracowano techniki CXL, aby zminimalizować ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe i skrócić czas zabiegu na zasadzie wzajemności fotochemicznej, w której zwiększone natężenie napromieniowania ze skróconymi odstępami czasu daje taki sam efekt jak konwencjonalne techniki sieciowania.

Sieciowanie kolagenu rogówki powoduje kurczenie się włókien kolagenowych zrębu. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe A zwiększa tworzenie wiązań kowalencyjnych między włóknami kolagenu, zwłaszcza w przednim zrębie, gdzie 65% promieniowania ultrafioletowego jest absorbowane w ciągu pierwszych 250 um, dzięki czemu można wykryć hiperrefleksyjny obszar przejściowy między przednią usieciowaną i tylną nieleczoną tkanką zrębu rogówki, określaną jako linia demarkacyjna, która jest zwykle widoczna 1 - 6 miesięcy po zabiegu CXL.

Kompleksowe badanie lampą szczelinową może wykryć linię demarkacyjną; jednak tomografia koherentna przedniego odcinka oka (AS-OCT) jest bardziej czułym narzędziem do oceny zasięgu i głębokości linii demarkacyjnej zrębu, która jest głębsza centralnie niż obwodowo ze względu na naturalną krzywiznę rogówki.

Liczne badania potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo konwencjonalnej procedury sieciowania, znanej również jako „protokół drezdeński”, w której interakcja między 0,1% cząsteczkami ryboflawiny wchłoniętymi przez tkankę rogówki a promieniami UV-A dostarczanymi z mocą 3 mW/cm2 przez 30 minut (dawka energii 5,4 J/cm2) uwalnia reaktywne formy tlenu, które promują tworzenie „mostków molekularnych” między włóknami kolagenowymi i wewnątrz nich.

Sieciowanie rogówki powoduje zależne od dawki uszkodzenie keratocytów. Wollensak i in. opisali apoptozę komórkową do głębokości 300 µm promieniując UV-A przy 3 mW/cm2. Badania histopatologiczne wykazały już całkowitą apoptozę keratocytów ograniczoną do przedniego zrębu w ciągu 24 godzin. Niektórzy autorzy scharakteryzowali DL zrębu rogówki jako objaw kliniczny do oceny głębokości leczenia CXL.

Niektóre badania stawiają hipotezę o roli DL po głębokości CXL jako reprezentatywnej dla skuteczności CXL. Ostatnio zasadnicza debata koncentrowała się na tym, czy głębokość DL zrębu rogówki jest rzeczywiście prawdziwym wskaźnikiem skuteczności CXL. Głównym pytaniem jest, czy zasada „im głębiej, tym lepiej” może być zastosowana do CXL.

W ostatnich latach optyczna tomografia koherentna przedniego odcinka (AS-OCT) i mikroskopia konfokalna były wykorzystywane jako narzędzia do oceny głębokości DL, a co za tym idzie głębokości efektu sieciowania. Za pomocą AS-OCT wykrywa się DL zrębu na wzmocnionym obrazie rogówki w południku poziomym. Obraz jest rejestrowany, gdy widoczny jest odruch rogówkowy, a głębokość DL jest mierzona za pomocą suwmiarki dostarczonej przez producenta. Doors i wsp. opisali najlepszą widoczność DL zrębu rogówki za pomocą AS-OCT po 1 miesiącu od leczenia CXL, ze średnią głębokością DL 313 µm; Yam i wsp. zmierzyli głębokość DL po 6 miesiącach, podkreślając, że nasilenie ektazji i wiek mogą powodować gorszą widoczność DL.