Avaliação da Córnea Ceratocônica Após Crosslinking de Colágeno Corneano.

O ceratocone é um distúrbio ectático da córnea bilateral, assimétrico, progressivo e não inflamatório, caracterizado por afinamento progressivo, aumento da curvatura e possível cicatrização. Geralmente afeta a córnea inferior ou central que se torna mais fina e protuberante para a frente em forma de cone, induzindo astigmatismo irregular e miopia e reduzindo a qualidade da visão. Aproximadamente 50% dos olhos clinicamente normais irão progredir para KC dentro de 16 anos. O maior risco ocorre durante os primeiros 6 anos do início.

A incidência anual de KC também varia muito de 0,002% a 0,23% de 100.000 habitantes por ano. A maioria dos estudos ocidentais apóia o valor mais baixo de 0,002%, enquanto no Oriente Médio é de cerca de 0,02 por ano. No Oriente Médio, há uma incidência cerca de dez vezes maior (0,02% em comparação com 0,002%) e uma prevalência dez vezes maior (2,34% em comparação com 0,23%) em comparação com os países ocidentais.

O manejo do ceratocone depende de uma variedade de fatores, incluindo a acuidade visual, o grau de afinamento e inclinação da córnea. As lentes de contato permeáveis ​​a gás (RGPs) rígidas foram testadas para corrigir a irregularidade da córnea e o astigmatismo no ceratocone, mas não impedem a progressão do ceratocone. O crosslinking de colágeno da córnea (CXL) é agora considerado o tratamento de escolha em casos leves a moderados de ceratocone e comprovadamente interrompe a progressão da doença. A implantação de segmentos de anel intraestromal da córnea (p. INTACS, Ferrara & Keraring) tem sido indicada para casos com ceratocone moderado para achatar as córneas irregulares íngremes. Casos avançados de ceratocone com acentuada deterioração da visão ou cicatrizes na córnea podem ser bons candidatos à ceratoplastia lamelar anterior profunda ou penetrante (DALK ou PKP).

O crosslinking de colágeno (CXL) é uma abordagem conservadora relativamente nova para a ectasia progressiva da córnea, que é capaz de fortalecer o tecido da córnea reformando novas ligações covalentes. Esta estratégia é baseada na patologia subjacente da doença. A ideia de reticulação de colágeno da córnea (CXL) foi baseada no fato de que uma substância fotossensibilizadora como a riboflavina (vitamina B2) pode interagir com a irradiação ultravioleta (Ultravioleta-A) para fortalecer as ligações de colágeno inter e intrafibrilar do tecido da córnea, evitando assim mais afinamento e protrusão da córnea e reduz o astigmatismo irregular da córnea.

O desbridamento epitelial aumenta a penetração da riboflavina na córnea, permitindo a absorção de uma ampla gama de comprimentos de onda do espectro de luz, incluindo ultravioleta A.

A ideia de entrega transepitelial (técnica Epi-on) de riboflavina no tecido da córnea foi prejudicada pelo fato de que a riboflavina não pode penetrar no epitélio corneano intacto. A adição de certas moléculas, como o trometamol, permite a penetração da riboflavina no estroma da córnea, o que reduz significativamente as possíveis complicações da remoção do epitélio da córnea (técnica Epi-off), como defeitos epiteliais persistentes, cicatrizes e ceratite infecciosa grave. Outra vantagem do CXL transepitelial é que ele reduz os efeitos citotóxicos da irradiação ultravioleta no endotélio da córnea e nas estruturas intraoculares, especialmente em córneas finas com menos de 400 um.

Recentemente, técnicas CXL foram desenvolvidas para minimizar a exposição ultravioleta e encurtar o tempo do procedimento com base na reciprocidade fotoquímica em que o aumento da intensidade de irradiação com intervalos reduzidos alcança o mesmo efeito das técnicas convencionais de reticulação.

A reticulação de colágeno da córnea induz o encolhimento da fibra de colágeno estromal. A exposição ao ultravioleta A aumenta a formação de ligações covalentes entre as fibras de colágeno, especialmente no estroma anterior, onde 65% da irradiação ultravioleta é absorvida nos primeiros 250 um, portanto, uma área de transição hiperrrefletiva pode ser detectada entre o reticulado anterior e o tecido posterior não tratado do estroma da córnea referido como uma linha de demarcação que geralmente é evidente 1 a 6 meses após o procedimento CXL.

Um exame abrangente com lâmpada de fenda pode detectar a linha de demarcação; no entanto, a tomografia de coerência ocular do segmento anterior (AS-OCT) é uma ferramenta mais sensível para avaliar a extensão e a profundidade de uma linha de demarcação estromal que é mais profunda centralmente do que perifericamente devido à curvatura natural da córnea.

Vários estudos confirmam a eficácia e a segurança do procedimento convencional de cross-linking, também conhecido como "protocolo de Dresden", no qual a interação entre as moléculas de riboflavina a 0,1% absorvidas no tecido da córnea e os raios UV-A administrados a 3 mW/cm2 por 30 minutos (dose de energia de 5,4 J/cm2) libera espécies reativas de oxigênio que promovem a formação de "pontes moleculares" entre e dentro das fibras de colágeno.

O cross-linking da córnea causa danos nos ceratócitos dependentes da dose. Wollensak et ai. descreveram apoptose celular a uma profundidade de 300 µm irradiando com UV-A a 3 mW/cm2. Os estudos histopatológicos mostraram uma apoptose de ceratócitos já completa limitada ao estroma anterior em 24 horas. Alguns autores caracterizaram o DL estromal da córnea como um sinal clínico para avaliar a profundidade do tratamento CXL.

Alguns estudos hipotetizam o papel do DL após a profundidade do CXL como representativo da eficácia do CXL. Recentemente, o debate essencial concentrou-se em saber se a profundidade do DL estromal da córnea é de fato um verdadeiro indicador da eficácia do CXL. A questão principal é se o princípio "quanto mais profundo, melhor" pode ser aplicado ao CXL.

Nos últimos anos, a tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) e a microscopia confocal têm sido usadas como ferramentas para avaliar a profundidade do DL e, consequentemente, a profundidade do efeito de reticulação. Ao usar o AS-OCT, o DL estromal é detectado em uma imagem aprimorada da córnea no meridiano horizontal. A imagem é capturada quando o reflexo da córnea é visível e a profundidade do DL é medida usando a ferramenta paquímetro fornecida pelo fabricante. Doors et al descreveram a melhor visibilidade do DL do estroma da córnea usando AS-OCT 1 mês após o tratamento com CXL, com uma profundidade média do DL de 313 µm; Yam et al mediram a profundidade do DL aos 6 meses destacando que a gravidade da ectasia e a idade podem causar uma pior visibilidade do DL.