Оценка кератоконической роговицы после перекрестного связывания коллагена роговицы.

Кератоконус представляет собой двустороннее, асимметричное, прогрессирующее, невоспалительное заболевание эктатики роговицы, которое характеризуется прогрессирующим истончением, утолщением и возможным рубцеванием. Обычно он поражает нижнюю или центральную часть роговицы, которая истончается и выпячивается вперед в виде конуса, вызывая неправильный астигматизм и миопию и снижая качество зрения. Приблизительно 50% клинически нормальных парных глаз прогрессируют до KC в течение 16 лет. Наибольший риск приходится на первые 6 лет от начала заболевания.

Годовая заболеваемость РП также сильно колеблется от 0,002% до 0,23% на 100 000 населения в год. Большинство западных исследований поддерживают более низкую цифру 0,002%, в то время как на Ближнем Востоке она составляет около 0,02% в год. На Ближнем Востоке заболеваемость примерно в десять раз выше (0,02% по сравнению с 0,002%) и в десять раз выше распространенность (2,34% по сравнению с 0,23%) по сравнению с западными странами.

Лечение кератоконуса зависит от множества факторов, включая остроту зрения, степень истончения и утолщения роговицы. Жесткие газопроницаемые контактные линзы (РГП) пытались исправить неровности роговицы и астигматизм при кератоконусе, но они не останавливают прогрессирование кератоконуса. Кросслинкинг роговичного коллагена (CXL) в настоящее время считается методом выбора в случаях кератоконуса легкой и средней степени тяжести, и доказано, что он останавливает прогрессирование заболевания. Имплантация сегментов интрастромального кольца роговицы (например, INTACS, Ferrara & Keraring) показан при умеренном кератоконусе для выравнивания крутой неровной роговицы. Запущенные случаи кератоконуса с выраженным ухудшением зрения или рубцеванием роговицы могут быть хорошими кандидатами на глубокую переднюю пластинчатую или проникающую кератопластику (DALK или PKP).

Кросс-линкинг коллагена (CXL) является относительно новым консервативным подходом к прогрессирующей эктазии роговицы, который способен укрепить ткань роговицы, восстанавливая новые ковалентные связи. Эта стратегия основана на основной патологии заболевания. Идея перекрестного связывания коллагена роговицы (CXL) была основана на том факте, что фотосенсибилизирующее вещество, такое как рибофлавин (витамин В2), может взаимодействовать с ультрафиолетовым излучением (Ультрафиолет-А) для укрепления меж- и внутрифибриллярных коллагеновых связей в тканях роговицы, тем самым предотвращая дальнейшее истончение, выпячивание роговицы. и уменьшает неправильный астигматизм роговицы.

Эпителиальная санация усиливает проникновение рибофлавина в роговицу, что позволяет поглощать широкий диапазон длин волн светового спектра, включая ультрафиолет А.

Идее трансэпителиальной доставки (техника Эпи-он) рибофлавина в ткань роговицы препятствовало то, что рибофлавин не может проникать через интактный эпителий роговицы. Добавление некоторых молекул, таких как трометамол, позволяет проникать рибофлавину в строму роговицы, что заметно снижает возможные осложнения удаления эпителия роговицы (техника Epi-off), такие как стойкие дефекты эпителия, рубцевание и серьезные инфекционные кератиты. Еще одно преимущество трансэпителиальной CXL заключается в том, что она снижает цитотоксические эффекты ультрафиолетового облучения на эндотелий роговицы и внутриглазные структуры, особенно при тонкой роговице менее 400 мкм.

Недавно были разработаны методы CXL для минимизации воздействия ультрафиолета и сокращения времени процедуры на основе фотохимической взаимности, при которой повышенная интенсивность облучения с сокращенными интервалами обеспечивает тот же эффект, что и обычные методы сшивания.

Сшивание коллагена роговицы вызывает сморщивание волокон стромального коллагена. Воздействие ультрафиолета А усиливает образование ковалентных связей между коллагеновыми волокнами, особенно в передней части стромы, где 65% ультрафиолетового излучения поглощается в течение первых 250 мкм, поэтому между передней поперечно-сшитой и задней необработанной стромальной тканью роговицы может быть обнаружена гиперрефлекторная переходная зона, называемая демаркационная линия, которая обычно становится очевидной через 1-6 месяцев после процедуры CXL.

Всестороннее обследование с помощью щелевой лампы может обнаружить демаркационную линию; однако когерентная томография глаза переднего сегмента (AS-OCT) является более чувствительным инструментом для оценки протяженности и глубины демаркационной линии стромы, которая глубже в центре, чем на периферии из-за естественной кривизны роговицы.

Несколько исследований подтверждают эффективность и безопасность традиционной процедуры кросс-линкинга, также известной как «Дрезденский протокол», в которой взаимодействие между 0,1% молекулами рибофлавина, абсорбированными в ткани роговицы, и УФ-А-лучами, доставляемыми с мощностью 3 мВт/см2 в течение 30 минут (энергетическая доза 5,4 Дж/см2) высвобождает активные формы кислорода, которые способствуют образованию «молекулярных мостов» между коллагеновыми волокнами и внутри них.

Кросслинкинг роговицы вызывает дозозависимое повреждение кератоцитов. Волленсак и др. описали клеточный апоптоз на глубину 300 мкм, облучаемый УФ-А мощностью 3 мВт/см2. Гистопатологические исследования показали уже полный апоптоз кератоцитов, ограниченный передней стромой в течение 24 часов. Некоторые авторы охарактеризовали DL стромы роговицы как клинический признак для оценки глубины лечения CXL.

В некоторых исследованиях выдвигается гипотеза о роли DL после глубины CXL как показатель эффективности CXL. В последнее время основные дебаты были сосредоточены на том, действительно ли глубина DL стромы роговицы является истинным показателем эффективности CXL. Главный вопрос заключается в том, применим ли к CXL принцип «чем глубже, тем лучше».

В последние годы оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) и конфокальная микроскопия использовались в качестве инструментов для оценки глубины DL и, следовательно, глубины эффекта кросслинкинга. С помощью AS-OCT стромальный DL обнаруживается на улучшенном изображении роговицы в горизонтальном меридиане. Изображение захватывается, когда виден корнеальный рефлекс, и глубина DL измеряется с помощью штангенциркуля, предоставленного производителем. Doors и соавт. описали наилучшую видимость DL стромы роговицы с помощью AS-OCT через 1 месяц после лечения CXL со средней глубиной DL 313 мкм; Yam и соавторы измерили глубину DL через 6 месяцев, подчеркнув, что тяжесть эктазии и возраст могут привести к ухудшению видимости DL.