Valutazione della cornea cheratoconica dopo cross linking del collagene corneale.

Il cheratocono è un disturbo ectastico corneale bilaterale, asimmetrico, progressivo, non infiammatorio, caratterizzato da progressivo assottigliamento, ispessimento e potenziale cicatrizzazione. Di solito colpisce la cornea inferiore o centrale che diventa più sottile e si gonfia in avanti a forma di cono, inducendo astigmatismo irregolare e miopia e riducendo la qualità della vista. Circa il 50% dei colleghi occhi clinicamente normali progredirà a KC entro 16 anni. Il rischio maggiore è durante i primi 6 anni dall'esordio.

Anche l'incidenza annuale di KC varia notevolmente dallo 0,002% allo 0,23% di 100.000 abitanti all'anno. La maggior parte degli studi occidentali sostiene la cifra inferiore dello 0,002%, mentre in Medio Oriente è di circa 0,02 all'anno. In Medio Oriente, c'è un'incidenza circa dieci volte maggiore (0,02% rispetto a 0,002%) e una prevalenza dieci volte maggiore (2,34% rispetto a 0,23%), rispetto ai paesi occidentali.

La gestione del cheratocono dipende da una varietà di fattori tra cui l'acuità visiva, il grado di assottigliamento e inclinazione corneale. Le lenti a contatto rigide gas permeabili (RGP) sono state provate per correggere l'irregolarità corneale e l'astigmatismo nel cheratocono, ma non fermano la progressione del cheratocono. La reticolazione del collagene corneale (CXL) è ora considerata il trattamento di scelta nei casi da lievi a moderati di cheratocono ed è dimostrato che arresta la progressione della malattia. L'impianto di segmenti di anelli corneali intrastromali (ad es. INTACS, Ferrara & Keraring) è stato indicato per i casi con cheratocono moderato per appiattire le cornee ripide e irregolari. I casi avanzati di cheratocono con marcato deterioramento della vista o cicatrici corneali possono essere buoni candidati per la cheratoplastica lamellare anteriore profonda o penetrante (DALK o PKP).

La reticolazione del collagene (CXL) è un approccio conservativo relativamente nuovo per l'ectasia corneale progressiva, che è in grado di rafforzare il tessuto corneale riformando nuovi legami covalenti. Questa strategia si basa sulla patologia di base della malattia. L'idea del cross linking del collagene corneale (CXL) si basava sul fatto che una sostanza fotosensibilizzante come la riboflavina (vitamina B2) può interagire con l'irradiazione ultravioletta (Ultraviolet-A) per rafforzare i legami di collagene tra e intrafibrillari del tessuto corneale, prevenendo così un ulteriore assottigliamento e protrusione corneale e riduce l'astigmatismo irregolare corneale.

Lo sbrigliamento epiteliale migliora la penetrazione corneale della riboflavina che consente l'assorbimento di un'ampia gamma di lunghezze d'onda dello spettro luminoso, tra cui l'ultravioletto A.

L'idea del rilascio transepiteliale (tecnica Epi-on) della riboflavina nel tessuto corneale è stata ostacolata dal fatto che la riboflavina non può penetrare nell'epitelio corneale intatto. L'aggiunta di alcune molecole come il trometamolo permette la penetrazione della riboflavina nello stroma corneale che riduce notevolmente le possibili complicanze della rimozione dell'epitelio corneale (tecnica Epi-off) quali difetti epiteliali persistenti, cicatrici e gravi cheratiti infettive. Un altro vantaggio del CXL transepiteliale che riduce gli effetti citotossici dell'irradiazione ultravioletta sull'endotelio corneale e sulle strutture intraoculari specialmente nelle cornee sottili inferiori a 400 um.

Recentemente, sono state sviluppate tecniche CXL per minimizzare l'esposizione agli ultravioletti e abbreviare il tempo della procedura sulla base della reciprocità fotochimica in cui una maggiore intensità di irradiazione con intervalli ridotti ottiene lo stesso effetto delle tecniche di reticolazione convenzionali.

La reticolazione del collagene corneale induce il restringimento delle fibre di collagene stromale. L'esposizione all'ultravioletto A migliora la formazione del legame covalente tra le fibre di collagene, specialmente nello stroma anteriore, dove il 65% dell'irradiazione ultravioletta viene assorbita entro i primi 250 um, pertanto è possibile rilevare un'area di transizione iperriflettente tra il tessuto stromale corneale anteriore incrociato e posteriore non trattato denominato una linea di demarcazione che di solito è evidente 1 - 6 mesi dopo la procedura CXL.

Un esame completo della lampada a fessura potrebbe rilevare la linea di demarcazione; tuttavia, la tomografia a coerenza oculare del segmento anteriore (AS-OCT) è uno strumento più sensibile per valutare l'estensione e la profondità di una linea di demarcazione stromale che è più profonda centralmente che perifericamente a causa della naturale curvatura corneale.

Numerosi studi confermano l'efficacia e la sicurezza della procedura di reticolazione convenzionale, nota anche come "protocollo di Dresda", in cui l'interazione tra le molecole di riboflavina allo 0,1% assorbite nel tessuto corneale e i raggi UV-A erogati a 3 mW/cm2 per 30 minuti (dose di energia di 5,4 J/cm2) rilascia specie reattive dell'ossigeno che promuovono la formazione di "ponti molecolari" tra e all'interno delle fibre di collagene.

Il cross-linking corneale provoca un danno dei cheratociti dose-dipendente. Wollensak et al. descritto l'apoptosi cellulare ad una profondità di 300 µm che irradia con UV-A a 3 mW/cm2. Gli studi istopatologici hanno mostrato un'apoptosi dei cheratociti già completa limitata allo stroma anteriore entro 24 ore. Alcuni autori hanno caratterizzato il DL stromale corneale come un segno clinico per valutare la profondità del trattamento CXL.

Alcuni studi ipotizzano il ruolo del DL dopo la profondità del CXL come rappresentativo dell'efficacia del CXL. Recentemente, il dibattito essenziale si è concentrato sul fatto che la profondità del DL stromale corneale sia davvero un vero indicatore dell'efficacia del CXL. La domanda principale è se il principio "più profondo, meglio è" possa essere applicato a CXL.

Negli ultimi anni, la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) e la microscopia confocale sono state utilizzate come strumenti per valutare la profondità del DL e di conseguenza la profondità dell'effetto di reticolazione. Utilizzando l'AS-OCT, il DL stromale viene rilevato all'interno di un'immagine migliorata della cornea nel meridiano orizzontale. L'immagine viene acquisita quando il riflesso corneale è visibile e la profondità di DL viene misurata utilizzando lo strumento calibro fornito dal produttore. Doors et al hanno descritto la migliore visibilità del DL stromale corneale utilizzando AS-OCT a 1 mese dopo il trattamento CXL, con una profondità media del DL di 313 µm; Yam et al hanno misurato la profondità del DL a 6 mesi evidenziando che la gravità dell'ectasia e l'età possono causare una peggiore visibilità del DL.