Hodnocení keratokonické rohovky po propojení rohovkového kolagenu.

Keratokonus je oboustranné, asymetrické, progresivní, nezánětlivé ektatické onemocnění rohovky, které je charakterizováno progresivním ztenčováním, zostřováním a potenciálním jizvením. Obvykle postihuje dolní nebo centrální rohovku, která se ztenčuje a vyboulí se dopředu ve tvaru kužele, což vyvolává nepravidelný astigmatismus a krátkozrakost a snižuje kvalitu vidění. Přibližně 50 % klinicky normálních spoluočích progreduje do KC do 16 let. Největší riziko je během prvních 6 let od začátku.

Roční výskyt KC se také velmi liší od 0,002 % do 0,23 % ze 100 000 obyvatel za rok. Většina západních studií podporuje nižší hodnotu 0,002 %, zatímco na Blízkém východě je to asi 0,02 za rok. Na Blízkém východě je asi desetkrát vyšší incidence (0,02 % oproti 0,002 %) a desetinásobně vyšší prevalence (2,34 % oproti 0,23 %) ve srovnání se západními zeměmi.

Léčba keratokonu závisí na různých faktorech, včetně zrakové ostrosti, stupně ztenčení a strmosti rohovky. Tuhé kontaktní čočky propustné pro plyn (RGP) byly vyzkoušeny ke korekci nepravidelnosti rohovky a astigmatismu u keratokonu, ale nezastavují progresi keratokonu. Corneal kolagen cross linking (CXL) je nyní považován za léčbu volby u mírných až středně těžkých případů keratokonu a je prokázáno, že zastavuje progresi onemocnění. Implantace intrastromálních prstencových segmentů rohovky (např. INTACS, Ferrara & Keraring) byl indikován u případů se středně těžkým keratokonum ke zploštění strmých nepravidelných rohovek. Pokročilé případy keratokonu s výrazným zhoršením zraku nebo zjizvením rohovky mohou být dobrými kandidáty pro hlubokou přední lamelární nebo penetrující keratoplastiku (DALK nebo PKP).

Collagen cross-linking (CXL) je relativně nový konzervativní přístup k progresivní ektázii rohovky, který je schopen posílit tkáň rohovky reformující nové kovalentní vazby. Tato strategie je založena na základní patologii onemocnění. Myšlenka zesíťování kolagenu rohovky (CXL) byla založena na skutečnosti, že fotosenzibilizační látka, jako je riboflavin (vitamín B2), může interagovat s ultrafialovým zářením (Ultrafialové-A) za účelem posílení vazeb mezi a intrafibrilárních kolagenových vazeb rohovkové tkáně, čímž se zabrání dalšímu ztenčování a vyčnívání rohovky. a snižuje nepravidelný astigmatismus rohovky.

Epiteliální debridement zvyšuje penetraci riboflavinu rohovkou, která umožňuje absorpci široké škály vlnových délek světelného spektra včetně ultrafialového A.

Myšlence transepiteliálního podání (technika Epi-on) riboflavinu do rohovkové tkáně bránila skutečnost, že riboflavin nemůže proniknout neporušeným epitelem rohovky. Přídavek určitých molekul, jako je trometamol, umožňuje pronikání riboflavinu do stromatu rohovky, což výrazně snižuje možné komplikace odstraňování rohovkového epitelu (technika Epi-off), jako jsou perzistující epiteliální defekty, zjizvení a závažná infekční keratitida. Další výhodou transepiteliální CXL je, že snižuje cytotoxické účinky ultrafialového záření na endotel rohovky a nitrooční struktury, zejména u tenkých rohovek menších než 400 um.

Nedávno byly vyvinuty techniky CXL pro minimalizaci expozice ultrafialovému záření a zkrácení doby procedury na základě fotochemické reciprocity, kdy zvýšená intenzita ozáření se zkrácenými intervaly dosahuje stejného účinku jako konvenční techniky síťování.

Zesítění kolagenu rohovky indukuje smrštění stromálního kolagenového vlákna. Expozice ultrafialovému záření A zvyšuje tvorbu kovalentní vazby mezi kolagenovými vlákny, zejména v předním stromatu, kde je 65 % ultrafialového záření absorbováno v prvních 250 um, takže lze detekovat hyperreflexní přechodovou oblast mezi přední zesíťovanou a zadní neošetřenou tkání stromatu rohovky označovanou jako demarkační čára, která je obvykle patrná 1 - 6 měsíců po výkonu CXL.

Komplexní vyšetření štěrbinovou lampou by mohlo detekovat demarkační čáru; nicméně koherentní tomografie předního segmentu oka (AS-OCT) je citlivějším nástrojem k posouzení rozsahu a hloubky stromální demarkační linie, která je kvůli přirozenému zakřivení rohovky hlubší centrálně než periferně.

Několik studií potvrzuje účinnost a bezpečnost konvenčního zesíťovacího postupu, který je také známý jako „Drážďanský protokol“, ve kterém dochází k interakci mezi 0,1% molekulami riboflavinu absorbovanými v tkáni rohovky a UV-A paprsky dodávanými při 3 mW/cm2 po dobu 30 minut (dávka energie 5,4 J/cm2) uvolňuje reaktivní formy kyslíku, které podporují tvorbu „molekulárních mostů“ mezi kolagenovými vlákny a uvnitř nich.

Zesítění rohovky způsobuje poškození keratocytů závislé na dávce. Wollensak a kol. popsali buněčnou apoptózu do hloubky 300 µm vyzařující UV-A při 3 mW/cm2. Histopatologické studie ukázaly již úplnou apoptózu keratocytů omezenou na přední stroma během 24 hodin. Někteří autoři charakterizovali DL stromatu rohovky jako klinický příznak pro hodnocení hloubky ošetření CXL.

Některé studie předpokládají roli DL po hloubce CXL jako reprezentanta účinnosti CXL. Nedávno se zásadní debata zaměřila na to, zda je hloubka stromálního DL rohovky skutečně skutečným ukazatelem účinnosti CXL. Hlavní otázkou je, zda lze na CXL aplikovat princip „čím hlouběji, tím lépe“.

V posledních letech se jako nástroje k posouzení hloubky DL a následně i hloubky zesíťovacího efektu používá optická koherentní tomografie předního segmentu (AS-OCT) a konfokální mikroskopie. Pomocí AS-OCT je stromální DL detekován v vylepšeném obrazu rohovky v horizontálním meridiánu. Obraz je zachycen, když je viditelný rohovkový reflex, a hloubka DL se měří pomocí posuvného měřítka dodávaného výrobcem. Doors et al popsali nejlepší viditelnost DL stromatu rohovky pomocí AS-OCT 1 měsíc po léčbě CXL, s průměrnou hloubkou DL 313 µm; Yam et al měřili hloubku DL po 6 měsících a zdůraznili, že závažnost ektázie a věk mohou způsobit horší viditelnost DL.