Stratégies intégrées pour prévenir l'hypotension intradialytique (l'étude DialHypot) (DialHypot)

Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, croisé. L'étude se déroulera en 2 phases. Chaque phase sera divisée en plusieurs sous-phases (voir "4.1 Phases d'étude"). La phase 1 consistera en 9 semaines de traitement (27 séances HD) pour chaque patient ; la phase 2 consistera en 11 semaines de traitement (33 séances HD) pour chaque patient. Chaque sujet sera utilisé comme son propre témoin. Le poids sec, les médicaments antihypertenseurs et les paramètres de dialyse ne seront pas modifiés pendant les phases d'étude, à l'exception du taux d'UF et de la concentration en sodium du dialysat.

Phases d'étude

1 - Première phase : validation du nouveau profil UF avec une concentration standard en sodium du dialysat

1. rodage : concentration de Na constante, taux d'UF constant - 2 semaines (6 séances)
2. Profil Na descendant en 2 étapes, profil UF descendant linéaire - 3 semaines (9 séances)
3. lavage : concentration Na constante, taux UF constant - 1 semaine (3 séances)
4. Profil Na descendant en 2 étapes, profil UF ascendant/descendant - 3 semaines (9 séances)

2 - Deuxième phase : combinaison des profils UF et de la concentration en sodium du dialysat individualisée

1. rodage : concentration de Na constante standard, taux d'UF constant - 2 semaines (6 séances)
2. concentration Na constante individualisée, taux UF constant - 2 semaines (6 séances)
3. profil Na individualisé en 2 étapes, profil UF linéaire descendant - 3 semaines (9 séances)
4. lavage : profil Na constant individualisé, taux UF constant - 1 semaine (3 séances)
5. profil Na individualisé en 2 étapes, profil UF ascendant/descendant - 3 semaines (9 séances)

Dans la phase 1, les patients seront assignés au hasard à l'une des séquences suivantes :

• (1), (2), (3), (4)
• (1), (4), (3), (2)

Dans la phase 2, les patients seront assignés au hasard à l'une des séquences suivantes :

• (1), (2), (3), (4), (5)
• (1), (2), (5), (4), (3) Les patients qui seront inclus dans la phase 1 subiront au moins une période de sevrage de 2 semaines avant d'entrer dans la phase 2. Au cours de ces 2 semaines de poids sec et d'anti -la thérapie hypertensive peut être réévaluée et réévaluée.

Ordonnance de dialyse

Chaque patient subira une HD standard avec la prescription suivante :

• débit sanguin : individualisé de 250 à 350 mL/min (cette valeur sera établie pour chaque patient au début de la phase de rodage sur la base des évaluations précédentes et maintenue inchangée pendant toute la durée de l'étude)
• débit de dialysat : 500 mL/min
• composition du dialysat : HCO3- 34 mmol/L, K+ 3 mmol/L, Ca2+ 1,25 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 111,5 mmol/L, acétate 3,0 mmol/L, glucose 1 g/L
• température du dialysat : 36°C
• Durée de la session HD : 4 heures
• au cours de chaque séance de dialyse, les patients seront autorisés à boire une quantité maximale de 150 ml d'eau, de thé ou de café et ils seront autorisés à manger une collation

Profils UF

• Profil UF « descendant linéaire » : ce profil fournit un débit UF décroissant constamment pendant la dialyse, commençant à un débit UF 1,33 fois supérieur au débit UF moyen (33,25 % du débit UF total)
• Profil UF "ascendant/descendant" : ce profil peut être divisé en 2 phases différentes. Le premier comprend 3 étapes ascendantes pendant la première heure de traitement, chaque étape durant 20 minutes (lors de la 1ère étape, le taux d'UF est fixé à 15 % du taux d'UF total, lors de la 2ème étape à 25 % du taux d'UF total, lors de la 3ème étape à 35 % du taux UF total). Au cours des 3 heures suivantes, le débit UF prend la forme d'un profil UF descendant linéaire, avec un débit UF en constante diminution, commençant à un débit UF 1,33 fois supérieur au débit UF moyen (33,25 % du débit UF total)

Dialysat sodique

1. - Première phase

   • concentration « standard » : les enquêteurs considéreront comme « standard » une concentration en sodium du dialysat de 140 mmol/L, qui est la concentration habituellement prescrite dans notre centre de dialyse
   • Le profil sodique du dialysat prendra la forme d'une rampe descendante en 2 étapes, chaque étape consistant en la moitié de la durée totale du traitement (2 heures), avec une différence de 6 mmol/L entre les concentrations définies pour chacune des deux étapes. En considérant un modèle monocompartimental avec dialysat variable en sodium, le profil sera établi sur la base d'un "équivalent sodium". Cette valeur correspondra à la concentration en sodium du dialysat censée produire le même équilibre diffusif qu'une concentration standard fixe (140 mmol/L) fournirait : 144 mmol/L pendant les 2 premières heures, 138 mmol/L pendant les 2 dernières heures

2. - Seconde phase

   • concentration « individualisée » : pour chaque patient, la concentration en sodium du dialysat sera établie sur la base de la moyenne des valeurs plasmatiques de sodium mesurées par prélèvement pré-HD pendant la phase de rodage (2 mesures répétées avant chaque séance HD, pour un total de 12 valeurs pour chaque patient). Les valeurs plasmatiques seront obtenues par une analyse de potentiométrie directe. La concentration en sodium du dialysat sera réglée sur la concentration plasmatique moyenne en sodium du patient
   • Le profil sodique du dialysat prendra la forme d'une rampe descendante en 2 étapes, chaque étape consistant en la moitié de la durée totale du traitement (2 heures), avec une différence de 6 mmol/L entre les concentrations fixées pour chacune des deux étapes. En considérant un modèle monocompartimental avec dialysat variable en sodium, le profil sera établi sur la base d'un "équivalent sodium". Cette valeur correspondra à la concentration de sodium dans le dialysat censée produire le même équilibre diffusif qu'une concentration individualisée fixe (égale à la concentration plasmatique moyenne de sodium du patient) fournirait : "moyenne + 4" mmol/L pendant les 2 premières heures, "moyenne - 2" mmol/L pour les 2 dernières heures

Définition de "poids sec", "volume UF" et "gain de poids interdialytique"

• le poids sec sera estimé selon des critères cliniques standard
• Le volume total d'UF (liquide net à éliminer) sera calculé avant chaque séance comme la différence entre le poids du patient et son poids sec. Une limite de 12,5 mL/kg/h sera considérée comme le volume total maximal d'UF
• IDGW sera calculé comme la différence entre le poids du patient au début de la dialyse et le poids enregistré à la fin de la session précédente UF et IDGW seront respectivement corrigés pour le poids pré-HD (UF %) et le poids sec (IDWG %), obtenant ainsi des mesures qui seront plus pertinentes pour chaque patient spécifique.

Résultat principal et définition de "l'hypotension intradialytique"

Le critère de jugement principal sera l'incidence des épisodes d'hypotension intradialytique. Les événements et symptômes d'hypotension (maux de tête, crampes, nausées et vomissements) seront enregistrés et analysés en tant que nombre d'occurrences et heure d'occurrence depuis le début de la séance HD. IDH sera défini comme suit :

• « IDH symptomatique » : diminution de la PAS ≥ 20 mmHg ou de la PAM ≥ 10 mmHg associée aux symptômes (définition KDIGO)
• « IDH asymptomatique » : chute de la TA (PAS ≥ 20 mmHg ou PAM ≥ 10 mmHg) dans un intervalle de 20 minutes, quels que soient les symptômes
• pour les patients dont la PAS est < 100 mmHg en début de traitement, les investigateurs considéreront comme IDH toute diminution de la PAS ≥ 10%

Interventions en cas d'événements hypotenseurs

• Position de Trendelenburg
• arrêt temporaire de l'UF (10 minutes), puis redémarré à un taux d'UF égal à « UF totale - 100 mL »
• perfusion en ligne de 150 ml de solution saline
• arrêt de la séance

Surveillance BV Le volume sanguin relatif sera évalué par le système BVM intégré dans la machine de dialyse. RBV sera enregistré toutes les 10 minutes.

Autres mesures des résultats

• les niveaux de sodium plasmatique pré-, intra- (après chaque heure de traitement) et post-HD seront déterminés par potentiométrie directe
• la pression artérielle et la fréquence cardiaque seront enregistrées toutes les 20 minutes, ou plus fréquemment si nécessaire pour des nécessités cliniques, par BPM intégré à la machine

• la réalisation de l'UF sera considérée comme :

  • atteinte du poids sec : % cible UFDW = UF vol / (poids preHD - poids sec) x 100
  • Suppression IDWG : % UFWG cible = UF vol / IDWG x 100
• "Échec UF" sera défini comme % UFDW cible < 70 %
• « l'échec de la séance » surviendra lorsque le traitement devra être interrompu avant 75 % du temps prescrit (avant 3 heures de traitement)
• Kt/V sera estimé par le système intégré dans la machine (eau corporelle totale calculée à l'aide de l'équation de Watson)