Strategie integrate per prevenire l'ipotensione intradialitica (The DialHypot Study) (DialHypot)

Questo è uno studio prospettico, randomizzato, incrociato. Lo studio sarà condotto in 2 fasi. Ogni fase sarà suddivisa in diverse sottofasi (vedi "4.1 Fasi di studio"). La fase 1 consisterà in 9 settimane di trattamento (27 sessioni HD) per ciascun paziente; la fase 2 consisterà in 11 settimane di trattamento (33 sessioni HD) per ciascun paziente. Ogni soggetto sarà utilizzato come proprio controllo. Il peso secco, i farmaci antiipertensivi ei parametri della dialisi non saranno modificati durante le fasi dello studio, ad eccezione del tasso di UF e della concentrazione di sodio nel dialisato.

Fasi di studio

1 - Prima fase: validazione del nuovo profilo UF con una concentrazione standard di sodio del dialisato

1. run-in: concentrazione di Na costante, tasso di UF costante - 2 settimane (6 sessioni)
2. Profilo Na discendente in 2 fasi, profilo UF discendente lineare - 3 settimane (9 sessioni)
3. washout: concentrazione di Na costante, tasso di UF costante - 1 settimana (3 sessioni)
4. Profilo Na discendente in 2 fasi, profilo UF ascendente/discendente - 3 settimane (9 sessioni)

2 - Seconda fase: combinazione di profili UF e concentrazione di sodio del dialisato individualizzata

1. run-in: concentrazione di Na costante standard, tasso di UF costante - 2 settimane (6 sessioni)
2. concentrazione di Na costante personalizzata, tasso di UF costante - 2 settimane (6 sessioni)
3. profilo Na individualizzato in 2 fasi, profilo UF lineare discendente - 3 settimane (9 sessioni)
4. washout: profilo Na costante individualizzato, frequenza UF costante - 1 settimana (3 sessioni)
5. profilo Na personalizzato in 2 fasi, profilo UF ascendente/discendente - 3 settimane (9 sessioni)

Nella fase 1 i pazienti verranno assegnati in modo casuale a una delle seguenti sequenze:

• (1), (2), (3), (4)
• (1), (4), (3), (2)

Nella fase 2 i pazienti verranno assegnati in modo casuale a una delle seguenti sequenze:

• (1), (2), (3), (4), (5)
• (1), (2), (5), (4), (3) I pazienti che saranno inclusi nella fase 1 saranno sottoposti a un periodo di washout di almeno 2 settimane prima di entrare nella fase 2. Durante queste 2 settimane peso secco e anti -la terapia ipertensiva può essere rivalutata e rivalutata.

Prescrizione di dialisi

Ogni paziente verrà sottoposto a HD standard con la seguente prescrizione:

• flusso sanguigno: individualizzato da 250 a 350 mL/min (questo valore sarà stabilito per ogni paziente all'inizio della fase di rodaggio sulla base di valutazioni precedenti e mantenuto invariato per tutta la durata dello studio)
• flusso del dialisato: 500 ml/min
• composizione del dialisato: HCO3- 34 mmol/L, K+ 3 mmol/L, Ca2+ 1,25 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 111,5 mmol/L, acetato 3,0 mmol/L, glucosio 1 g/L
• temperatura del dialisato: 36°C
• Durata sessione HD: 4 ore
• durante ogni seduta dialitica i pazienti potranno bere una quantità massima di 150 ml di acqua, tè o caffè e potranno consumare uno spuntino

Profili UF

• Profilo di UF "lineare discendente": questo profilo fornisce un tasso di UF in costante diminuzione durante la dialisi, a partire da un tasso di UF 1,33 volte superiore al tasso medio di UF (33,25% del tasso totale di UF)
• Profilo UF "ascendente/discendente": questo profilo può essere suddiviso in 2 diverse fasi. La prima comprende 3 passaggi ascendenti durante la prima ora di trattamento, ogni passaggio della durata di 20 minuti (durante il 1° passaggio il tasso di UF è fissato al 15% del tasso totale di UF, durante il 2° passaggio al 25% del tasso totale di UF, durante il 3° passaggio al 35% del tasso totale di UF). Durante le 3 ore successive, la frequenza di UF assume la forma di un profilo di UF lineare discendente, con una frequenza di UF in costante diminuzione, a partire da una frequenza di UF pari a 1,33 volte la frequenza media di UF (33,25% della frequenza totale di UF)

Dializzato di sodio

1. - Prima fase

   • concentrazione "standard": i ricercatori considereranno come "standard" una concentrazione di sodio dializzato di 140 mmol/L, che è la concentrazione solitamente prescritta nella nostra struttura di dialisi
   • il profilo del sodio dializzato sarà modellato come una rampa discendente in 2 fasi, ciascuna fase costituita dalla metà della durata totale del trattamento (2 ore), con una differenza di 6 mmol/L tra le concentrazioni definite per ciascuna delle due fasi. Considerando un modello monocompartimentale con sodio dialisato variabile, il profilo sarà impostato sulla base di un "sodio equivalente". Questo valore corrisponderà alla concentrazione di sodio del dializzato che dovrebbe produrre lo stesso equilibrio diffusivo che una concentrazione standard fissa (140 mmol/L) fornirebbe: 144 mmol/L per le prime 2 ore, 138 mmol/L per le ultime 2 ore

2. - Seconda fase

   • concentrazione “individualizzata”: per ogni paziente la concentrazione di sodio dializzato sarà stabilita sulla base della media dei valori di sodio plasmatico misurati tramite prelievo pre-HD durante la fase di run-in (2 misurazioni ripetute prima di ogni sessione HD, per un totale di 12 valori per ogni paziente). I valori plasmatici saranno ottenuti mediante un'analisi potenziometrica diretta. La concentrazione di sodio del dialisato sarà fissata alla concentrazione media di sodio plasmatico del paziente
   • il profilo del sodio dializzato sarà modellato come una rampa discendente in 2 fasi, ciascuna fase costituita dalla metà della durata totale del trattamento (2 ore), con una differenza di 6 mmol/L tra le concentrazioni impostate per ciascuna delle due fasi. Considerando un modello monocompartimentale con sodio dialisato variabile, il profilo sarà impostato sulla base di un "sodio equivalente". Questo valore corrisponderà alla concentrazione di sodio del dializzato che dovrebbe produrre lo stesso equilibrio diffusivo che una concentrazione individualizzata fissa (pari alla concentrazione media di sodio plasmatico del paziente) fornirebbe: "media + 4" mmol/L per le prime 2 ore, "media - 2" mmol/L nelle ultime 2 ore

Definizione di "peso secco", "volume UF" e "aumento ponderale interdialitico"

• il peso secco sarà stimato attraverso criteri clinici standard
• il volume totale di UF (fluido netto da rimuovere) sarà calcolato prima di ogni seduta come differenza tra il peso del paziente e il suo peso secco. Un limite di 12,5 mL/kg/h sarà considerato come volume massimo totale di UF
• L'IDGW sarà calcolato come differenza tra il peso del paziente all'inizio della dialisi e il peso registrato alla fine della seduta precedente UF e IDGW saranno corretti rispettivamente per il peso pre-HD (UF %) e il peso secco (IDWG %), ottenendo così misure che saranno più rilevanti per ogni specifico paziente.

Esito primario e definizione di "ipotensione intradialitica"

L'outcome primario sarà l'incidenza di episodi ipotensivi intradialitici. Gli eventi ei sintomi ipotensivi (mal di testa, crampi, nausea e vomito) saranno registrati e analizzati sia come numero di occorrenze che come tempo di occorrenza dall'inizio della sessione HD. IDH sarà definito come segue:

• "IDH sintomatico": diminuzione della SBP ≥ 20 mmHg o della MAP ≥ 10 mmHg associata a sintomi (definizione KDIGO)
• "IDH asintomatico": calo della pressione arteriosa (PAS ≥ 20 mmHg o MAP ≥ 10 mmHg) entro un intervallo di 20 minuti, indipendentemente dai sintomi
• per i pazienti la cui SBP è <100 mmHg all'inizio del trattamento, i ricercatori considereranno come IDH qualsiasi diminuzione della SBP ≥ 10%

Interventi in caso di eventi ipotensivi

• Posizione di Trendelenburg
• arresto temporaneo dell'UF (10 minuti), poi ripreso ad un tasso di UF pari a "UF totale - 100 mL"
• infusione online di 150 ml di soluzione fisiologica
• sospensione della seduta

Monitoraggio BV Il volume ematico relativo sarà valutato attraverso il sistema BVM integrato nella macchina per dialisi. RBV verrà registrato ogni 10 minuti.

Altre misurazioni dei risultati

• I livelli di sodio plasmatico pre-, intra- (dopo ogni ora di trattamento) e post-HD saranno determinati mediante potenziometria diretta
• la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca verranno registrate ogni 20 minuti, o più frequentemente se necessario per necessità cliniche, mediante BPM integrato nella macchina

• il conseguimento dell'UF sarà considerato come:

  • raggiungimento del peso secco: % target UFDW = UF vol / (peso preHD - peso secco) x 100
  • Rimozione IDWG: % target UFWG = UF vol / IDWG x 100
• "UF failure" sarà definito come % target UFDW < 70%
• si verificherà un "fallimento della sessione" quando il trattamento dovrà essere interrotto prima del 75% del tempo prescritto (prima di 3 ore di trattamento)
• Kt/V sarà stimato attraverso il sistema integrato nella macchina (acqua corporea totale calcolata utilizzando l'equazione di Watson)