Integrerte strategier for å forhindre intradialytisk hypotensjon (The DialHypot Study) (DialHypot)

Dette er en prospektiv, randomisert, crossover-forsøk. Studien vil bli utført i 2 faser. Hver fase vil bli delt inn i flere underfaser (se "4.1 Studiefaser"). Fase 1 vil bestå av 9 ukers behandling (27 HD-sesjoner) for hver pasient; fase 2 vil bestå av 11 ukers behandling (33 HD-sesjoner) for hver pasient. Hvert emne vil bli brukt som hans/hennes egen kontroll. Tørrvekt, antihypertensive medisiner og dialyseparametere vil ikke bli endret i studiefasene, bortsett fra UF-hastighet og dialysatnatriumkonsentrasjon.

Studiefaser

1 - Første fase: validering av den nye UF-profilen med standard dialysatnatriumkonsentrasjon

1. innkjøring: konstant Na-konsentrasjon, konstant UF-hastighet - 2 uker (6 økter)
2. 2-trinns synkende Na-profil, lineær synkende UF-profil - 3 uker (9 økter)
3. utvasking: konstant Na-konsentrasjon, konstant UF-hastighet - 1 uke (3 økter)
4. 2-trinns synkende Na-profil, stigende/synkende UF-profil - 3 uker (9 økter)

2 - Andre fase: kombinasjon av UF-profiler og individualisert dialysatnatriumkonsentrasjon

1. innkjøring: standard konstant Na-konsentrasjon, konstant UF-hastighet - 2 uker (6 økter)
2. individualisert konstant Na-konsentrasjon, konstant UF-rate - 2 uker (6 økter)
3. individualisert 2-trinns Na-profil, lineær synkende UF-profil - 3 uker (9 økter)
4. utvasking: individualisert konstant Na-profil, konstant UF-rate - 1 uke (3 økter)
5. individualisert 2-trinns Na-profil, stigende/synkende UF-profil - 3 uker (9 økter)

I fase 1 vil pasienter bli tilfeldig tildelt en av følgende sekvenser:

• (1), (2), (3), (4)
• (1), (4), (3), (2)

I fase 2 vil pasienter bli tilfeldig tildelt en av følgende sekvenser:

• (1), (2), (3), (4), (5)
• (1), (2), (5), (4), (3) Pasienter som skal inkluderes i fase 1 vil gjennomgå minst en 2-ukers utvaskingsperiode før de går inn i fase 2. I løpet av disse 2 ukene vil tørrvekt og anti -Hypertensiv terapi kan revurderes og revurderes.

Dialyseresept

Hver pasient vil gjennomgå en standard HD med følgende resept:

• blodstrøm: individualisert fra 250 til 350 ml/min (denne verdien vil bli fastsatt for hver pasient ved begynnelsen av innkjøringsfasen på grunnlag av tidligere evalueringer og opprettholdes uendret under hele studiens varighet)
• dialysatstrøm: 500 ml/min
• dialysatsammensetning: HCO3- 34 mmol/L, K+ 3 mmol/L, Ca2+ 1,25 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 111,5 mmol/L, acetat 3,0 mmol/L, glukose 1 g/L
• dialysattemperatur: 36°C
• HD økt varighet: 4 timer
• under hver dialysesesjon vil pasienter få lov til å drikke en mengde på maksimalt 150 ml vann, te eller kaffe, og de vil få lov til å spise en matbit

UF-profiler

• "lineært synkende" UF-profil: denne profilen gir en konstant synkende UF-rate under dialyse, starter med en UF-rate 1,33 ganger gjennomsnittlig UF-rate (33,25 % av total UF-rate)
• "stigende/synkende" UF-profil: denne profilen kan deles inn i 2 forskjellige faser. Den første inkluderer 3 stigende trinn i løpet av den første timen av behandlingen, hvert trinn varer i 20 minutter (under 1. trinn er UF-frekvensen satt til 15 % av total UF-rate, under 2. trinn til 25 % av total UF-rate, under 3. trinn på 35 % av total UF-rate). I løpet av de følgende 3 timene er UF-frekvensen formet som en lineær synkende UF-profil, med en konstant synkende UF-rate, som starter med en UF-rate som er 1,33 ganger gjennomsnittlig UF-rate (33,25 % av total UF-rate)

Dialysat natrium

1. - Første fase

   • "standard" konsentrasjon: etterforskerne vil vurdere som "standard" en dialysatnatriumkonsentrasjon på 140 mmol/L, som er konsentrasjonen som vanligvis foreskrives i vårt dialyseanlegg
   • dialysatnatriumprofilen vil være formet som en synkende 2-trinns ramping, hvert trinn består av halvparten av den totale behandlingsvarigheten (2 timer), med en forskjell på 6 mmol/L mellom konsentrasjonene definert for hvert av de to trinnene. Med tanke på en monokompartimental modell med variabelt dialysatnatrium, vil profilen settes på grunnlag av et "ekvivalent natrium". Denne verdien vil tilsvare dialysatnatriumkonsentrasjonen som forventes å gi den samme diffusive balansen som en fast standardkonsentrasjon (140 mmol/L) vil gi: 144 mmol/L de første 2 timene, 138 mmol/L de siste 2 timene

2. - Andre fase

   • "individualisert" konsentrasjon: for hver pasient vil dialysat natriumkonsentrasjon bli fastsatt på grunnlag av gjennomsnittet av natriumplasmaverdiene målt gjennom pre-HD prøvetaking under innkjøringsfasen (2 gjentatte målinger før hver HD-sesjon, for totalt 12 verdier for hver pasient). Plasmaverdier vil bli oppnådd gjennom en direkte potensiometrianalyse. Dialysatnatriumkonsentrasjon vil bli satt til pasientens gjennomsnittlige plasmanatriumkonsentrasjon
   • dialysatnatriumprofilen vil være formet som en synkende 2-trinns ramping, hvert trinn består av halvparten av den totale behandlingsvarigheten (2 timer), med en forskjell på 6 mmol/L mellom konsentrasjonene satt for hvert av de to trinnene. Med tanke på en monokompartimental modell med variabelt dialysatnatrium, vil profilen settes på grunnlag av et "ekvivalent natrium". Denne verdien vil tilsvare dialysatnatriumkonsentrasjonen som forventes å gi den samme diffusive balansen som en fast individualisert konsentrasjon (lik pasientens gjennomsnittlige plasmanatriumkonsentrasjon) vil gi: "gjennomsnittlig + 4" mmol/L for de første 2 timene, "gjennomsnittlig - 2" mmol/L de siste 2 timene

Definisjon av "tørrvekt", "UF-volum" og "interdialytisk vektøkning"

• tørrvekt vil bli estimert gjennom standard kliniske kriterier
• totalt UF-volum (nettovæske som skal fjernes) vil bli beregnet før hver økt som forskjellen mellom pasientens vekt og tørrvekten. En grense på 12,5 mL/kg/t vil bli vurdert som maksimalt totalt UF-volum
• IDGW vil bli beregnet som forskjellen mellom pasientens vekt ved begynnelsen av dialyse og vekten registrert ved slutten av forrige økt. UF og IDGW vil bli henholdsvis korrigert for pre-HD vekt (UF %) og tørrvekt (IDWG %), dermed få tiltak som vil være mer relevante for hver enkelt pasient.

Primært resultat og definisjon av "intradialytisk hypotensjon"

Det primære resultatet vil være forekomsten av intradialytiske hypotensive episoder. Hypotensive hendelser og symptomer (hodepine, kramper, kvalme og oppkast) vil bli registrert og analysert som både antall forekomster og tidspunkt for forekomsten fra begynnelsen av HD-sesjonen. IDH vil bli definert som følger:

• "symptomatisk IDH": reduksjon i SBP ≥ 20 mmHg eller i MAP ≥ 10 mmHg assosiert med symptomer (KDIGO-definisjon)
• "asymptomatisk IDH": fall i BP (SBP ≥ 20 mmHg eller MAP ≥ 10 mmHg) innen et 20-minutters intervall, uavhengig av symptomer
• for pasienter hvis SBP er < 100 mmHg ved begynnelsen av behandlingen, vil etterforskerne vurdere som IDH enhver reduksjon av SBP ≥ 10 %

Intervensjoner ved hypotensive hendelser

• Trendelenburg posisjon
• midlertidig stopp av UF (10 minutter), deretter restartet med en UF-hastighet lik "total UF - 100 ml"
• online infusjon av 150 ml saltvannsløsning
• avslutning av økten

BV-overvåking Relativt blodvolum vil bli evaluert gjennom BVM-systemet integrert i dialysemaskinen. RBV vil bli registrert hvert 10. minutt.

Andre utfallsmålinger

• pre-, intra- (etter hver time med behandling) og post-HD plasmanatriumnivåer vil bli bestemt ved direkte potensiometri
• blodtrykk og hjertefrekvens vil bli registrert hvert 20. minutt, eller oftere hvis det er nødvendig for kliniske nødvendigheter, av maskinintegrert BPM

• oppnåelse av UF vil bli vurdert som:

  • oppnåelse av tørrvekt: % mål UFDW = UF vol / (preHD-vekt - tørrvekt) x 100
  • IDWG-fjerning: % mål-UFWG = UF vol / IDWG x 100
• "UF-feil" vil bli definert som % mål-UFDW < 70 %
• "sesjonssvikt" vil oppstå når behandlingen må avbrytes før 75 % av den foreskrevne tiden (før 3 timers behandling)
• Kt/V vil bli estimert gjennom systemet integrert i maskinen (totalt kroppsvann beregnet ved hjelp av Watsons ligning)