Integrované strategie prevence intradialytické hypotenze (The DialHypot Study) (DialHypot)

Toto je prospektivní, randomizovaná, zkřížená studie. Studie bude provedena ve 2 fázích. Každá fáze bude rozdělena do několika dílčích fází (viz „4.1 Fáze studie“). Fáze 1 se bude skládat z 9 týdnů léčby (27 HD sezení) pro každého pacienta; fáze 2 se bude skládat z 11 týdnů léčby (33 HD sezení) pro každého pacienta. Každý předmět bude použit jako jeho/její vlastní kontrola. Suchá hmotnost, antihypertenzní léky a parametry dialýzy nebudou během fází studie upravovány, s výjimkou rychlosti UF a koncentrace sodíku v dialyzátu.

Fáze studia

1 - První fáze: validace nového profilu UF se standardní koncentrací sodíku v dialyzátu

1. záběh: konstantní koncentrace Na, konstantní rychlost UF - 2 týdny (6 sezení)
2. Dvoustupňový sestupný profil Na, lineární sestupný UF profil – 3 týdny (9 sezení)
3. vymývání: konstantní koncentrace Na, konstantní rychlost UF - 1 týden (3 sezení)
4. 2-krokový sestupný profil Na, vzestupný/sestupný profil UF - 3 týdny (9 sezení)

2 - Druhá fáze: kombinace UF profilů a individualizované koncentrace sodíku v dialyzátu

1. záběh: standardní konstantní koncentrace Na, konstantní frekvence UF - 2 týdny (6 sezení)
2. individualizovaná konstantní koncentrace Na, konstantní frekvence UF - 2 týdny (6 sezení)
3. individualizovaný 2-krokový profil Na, lineární sestupný profil UF - 3 týdny (9 sezení)
4. vymývání: individuální konstantní Na profil, konstantní frekvence UF - 1 týden (3 sezení)
5. individualizovaný 2-krokový Na profil, vzestupný/sestupný UF profil - 3 týdny (9 sezení)

Ve fázi 1 budou pacienti náhodně rozděleni do jedné z následujících sekvencí:

• (1), (2), (3), (4)
• (1), (4), (3), (2)

Ve fázi 2 budou pacienti náhodně rozděleni do jedné z následujících sekvencí:

• (1), (2), (3), (4), (5)
• (1), (2), (5), (4), (3) Pacienti, kteří budou zařazeni do fáze 1, podstoupí alespoň 2týdenní vymývací období před vstupem do fáze 2. Během těchto 2 týdnů suchá hmotnost a anti -hypertenzní terapie může být přehodnocena a přehodnocena.

Dialyzační předpis

Každý pacient podstoupí standardní HD s následujícím receptem:

• průtok krve: individuální od 250 do 350 ml/min (tato hodnota bude stanovena pro každého pacienta na začátku zaváděcí fáze na základě předchozích hodnocení a zůstane nezměněna po celou dobu trvání studie)
• průtok dialyzátu: 500 ml/min
• složení dialyzátu: HCO3- 34 mmol/L, K+ 3 mmol/L, Ca2+ 1,25 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 111,5 mmol/L, acetát 3,0 mmol/L, glukóza 1 g/L
• teplota dialyzátu: 36°C
• Délka HD relace: 4 hodiny
• během každé dialýzy bude pacientům umožněno vypít maximálně 150 ml vody, čaje nebo kávy a bude jim umožněno sníst svačinu

UF profily

• „lineární sestupný“ profil UF: tento profil poskytuje během dialýzy neustále klesající frekvenci UF, počínaje frekvencí UF 1,33násobku průměrné frekvence UF (33,25 % celkové frekvence UF)
• "vzestupný/sestupný" UF profil: tento profil lze rozdělit do 2 různých fází. První zahrnuje 3 vzestupné kroky během první hodiny ošetření, každý krok trvá 20 minut (během 1. kroku je frekvence UF nastavena na 15 % celkové frekvence UF, během 2. kroku na 25 % celkové frekvence UF, během 3. kroku při 35 % celkové míry UF). Během následujících 3 hodin se frekvence UF tvaruje jako lineární sestupný profil UF s neustále klesající frekvencí UF, počínaje rychlostí UF 1,33násobku průměrné frekvence UF (33,25 % celkové frekvence UF)

Dialyzát sodný

1. - První fáze

   • „standardní“ koncentrace: vyšetřovatelé budou považovat za „standardní“ koncentraci sodíku v dialyzátu 140 mmol/l, což je koncentrace obvykle předepsaná v našem dialyzačním zařízení
   • profil dialyzátu sodíku bude tvarován jako klesající 2-krokové rampování, přičemž každý krok sestává z poloviny celkové doby trvání léčby (2 hodiny), s rozdílem 6 mmol/l mezi koncentracemi definovanými pro každý ze dvou kroků. S ohledem na monokompartimentální model s variabilním dialyzátem sodným bude profil nastaven na základě "ekvivalentního sodíku". Tato hodnota bude odpovídat očekávané koncentraci sodíku v dialyzátu, která vytvoří stejnou difuzní rovnováhu, jakou by poskytla pevná standardní koncentrace (140 mmol/l): 144 mmol/l první 2 hodiny, 138 mmol/l poslední 2 hodiny

2. - Druhá fáze

   • „individualizovaná“ koncentrace: pro každého pacienta bude koncentrace sodíku v dialyzátu stanovena na základě průměru hodnot sodíku v plazmě naměřených prostřednictvím odběru vzorků před HD během zaváděcí fáze (2 opakovaná měření před každým sezením HD, celkem tedy 12 hodnot pro každého pacienta). Plazmatické hodnoty budou získány přímou potenciometrickou analýzou. Koncentrace sodíku v dialyzátu bude nastavena na průměrnou koncentraci sodíku v plazmě pacienta
   • profil sodíku dialyzátu bude tvarován jako klesající 2-krokové rampování, přičemž každý krok sestává z poloviny celkové doby trvání léčby (2 hodiny), s rozdílem 6 mmol/l mezi koncentracemi nastavenými pro každý ze dvou kroků. S ohledem na monokompartimentální model s variabilním dialyzátem sodným bude profil nastaven na základě "ekvivalentního sodíku". Tato hodnota bude odpovídat koncentraci sodíku v dialyzátu, o které se očekává, že vytvoří stejnou difuzní rovnováhu, jakou by poskytla fixní individualizovaná koncentrace (rovnající se průměrné koncentraci sodíku v plazmě pacienta): „průměr + 4“ mmol/l za první 2 hodiny, „průměr - 2" mmol/l za poslední 2 hodiny

Definice „suché hmotnosti“, „objemu UF“ a „interdialytického přírůstku hmotnosti“

• suchá hmotnost bude odhadnuta pomocí standardních klinických kritérií
• celkový objem UF (čistá tekutina, která má být odstraněna) se vypočítá před každým sezením jako rozdíl mezi hmotností pacienta a jeho suchou hmotností. Limit 12,5 ml/kg/h bude považován za maximální celkový objem UF
• IDGW se vypočítá jako rozdíl mezi hmotností pacienta na začátku dialýzy a hmotností registrovanou na konci předchozího sezení UF a IDGW budou v tomto pořadí korigovány na hmotnost před HD (UF %) a suchou hmotnost (IDWG %), tak získat opatření, která budou relevantnější pro každého konkrétního pacienta.

Primární výsledek a definice "intradialytické hypotenze"

Primárním výsledkem bude výskyt intradialytických hypotenzních epizod. Hypotenzní příhody a symptomy (bolesti hlavy, křeče, nevolnost a zvracení) budou zaznamenány a analyzovány jako počet výskytů a čas výskytu od začátku sezení HD. IDH bude definován takto:

• „symptomatická IDH“: pokles SBP ≥ 20 mmHg nebo MAP ≥ 10 mmHg spojený se symptomy (definice KDIGO)
• „asymptomatická IDH“: pokles TK (SBP ≥ 20 mmHg nebo MAP ≥ 10 mmHg) během 20minutového intervalu, bez ohledu na příznaky
• u pacientů, jejichž SBP je na začátku léčby < 100 mmHg, budou zkoušející považovat za IDH jakýkoli pokles STK ≥ 10 %

Intervence v případě hypotenzních příhod

• Trendelenburgova pozice
• dočasné zastavení UF (10 minut), poté restartování při rychlosti UF rovné „celkové UF – 100 ml“
• online infuze 150 ml fyziologického roztoku
• přerušení relace

Monitorování BV Relativní objem krve bude vyhodnocen prostřednictvím systému BVM integrovaného v dialyzačním přístroji. RBV bude zaznamenáván každých 10 minut.

Další měření výsledků

• plazmatické hladiny sodíku před, intra- (po každé hodině léčby) a po HD budou stanoveny přímou potenciometrií
• krevní tlak a srdeční frekvence budou zaznamenávány každých 20 minut nebo častěji, pokud je to nutné pro klinické potřeby, pomocí strojově integrovaného BPM

• dosažení UF bude považováno za:

  • dosažení suché hmotnosti: % cílové UFDW = UF obj / (hmotnost před HD - suchá hmotnost) x 100
  • Odstranění IDWG: % cílového UFWG = UF obj. / IDWG x 100
• "Selhání UF" bude definováno jako % cílového UFDW < 70 %
• „selhání relace“ nastane, když bude nutné léčbu přerušit před 75 % předepsané doby (před 3 hodinami léčby)
• Kt/V bude odhadnut pomocí systému integrovaného ve stroji (celková tělesná voda vypočtená pomocí Watsonovy rovnice)