Estratégias integradas para prevenir a hipotensão intradialítica (The DialHypot Study) (DialHypot)

Este é um estudo prospectivo, randomizado e cruzado. O estudo será realizado em 2 fases. Cada fase será dividida em várias subfases (ver "4.1 Fases do estudo"). A fase 1 consistirá em 9 semanas de tratamento (27 sessões de HD) para cada paciente; a fase 2 consistirá em 11 semanas de tratamento (33 sessões de HD) para cada paciente. Cada sujeito será usado como seu próprio controle. O peso seco, os medicamentos anti-hipertensivos e os parâmetros de diálise não serão modificados durante as fases do estudo, exceto a taxa de UF e a concentração de sódio no dialisato.

Fases do estudo

1 - Primeira fase: validação do novo perfil de UF com concentração padrão de sódio no dialisato

1. run-in: concentração constante de Na, taxa constante de UF - 2 semanas (6 sessões)
2. Perfil Na descendente em 2 etapas, perfil UF descendente linear - 3 semanas (9 sessões)
3. washout: concentração constante de Na, taxa constante de UF - 1 semana (3 sessões)
4. Perfil Na descendente de 2 passos, perfil UF ascendente/descendente - 3 semanas (9 sessões)

2 - Segunda fase: combinação de perfis de UF e concentração individualizada de sódio no dialisato

1. run-in: concentração de Na constante padrão, taxa de UF constante - 2 semanas (6 sessões)
2. concentração de Na constante individualizada, taxa de UF constante - 2 semanas (6 sessões)
3. perfil de Na de 2 etapas individualizado, perfil de UF descendente linear - 3 semanas (9 sessões)
4. washout: perfil de Na constante individualizado, taxa de UF constante - 1 semana (3 sessões)
5. perfil individualizado de Na em 2 etapas, perfil UF ascendente/descendente - 3 semanas (9 sessões)

Na fase 1, os pacientes serão aleatoriamente designados para uma das seguintes sequências:

• (1), (2), (3), (4)
• (1), (4), (3), (2)

Na fase 2, os pacientes serão aleatoriamente designados para uma das seguintes sequências:

• (1), (2), (3), (4), (5)
• (1), (2), (5), (4), (3) Os pacientes que serão incluídos na fase 1 passarão por um período de washout de pelo menos 2 semanas antes de entrar na fase 2. Durante essas 2 semanas, peso seco e anti -a terapia hipertensiva pode ser reavaliada e reavaliada.

prescrição de diálise

Todo paciente será submetido a uma HD padrão com a seguinte prescrição:

• fluxo sanguíneo: individualizado de 250 a 350 mL/min (este valor será estabelecido para cada paciente no início da fase run-in com base em avaliações anteriores e mantido inalterado durante toda a duração do estudo)
• fluxo de dialisato: 500 mL/min
• composição do dialisato: HCO3- 34 mmol/L, K+ 3 mmol/L, Ca2+ 1,25 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 111,5 mmol/L, acetato 3,0 mmol/L, glicose 1 g/L
• temperatura do dialisato: 36°C
• Duração da sessão HD: 4 horas
• durante cada sessão de diálise, os pacientes poderão beber no máximo 150 mL de água, chá ou café e poderão comer um lanche

perfis UF

• Perfil de UF "descendente linear": este perfil fornece uma taxa de UF decrescente constante durante a diálise, começando com uma taxa de UF 1,33 vezes a taxa média de UF (33,25% da taxa total de UF)
• Perfil UF "ascendente/descendente": este perfil pode ser dividido em 2 fases distintas. A primeira inclui 3 etapas ascendentes durante a primeira hora de tratamento, cada etapa durando 20 minutos (durante a 1ª etapa, a taxa de UF é fixada em 15% da taxa total de UF, durante a 2ª etapa, em 25% da taxa total de UF, durante a 3ª etapa a 35% da taxa total de UF). Durante as 3 horas seguintes, a taxa de UF é moldada como um perfil de UF descendente linear, com uma taxa de UF decrescente constantemente, começando com uma taxa de UF 1,33 vezes a taxa média de UF (33,25% da taxa total de UF)

Sódio dialisado

1. - Primeira fase

   • concentração "padrão": os investigadores considerarão como "padrão" uma concentração de sódio no dialisato de 140 mmol/L, que é a concentração geralmente prescrita em nossa unidade de diálise
   • O perfil de sódio do dialisato será moldado como uma rampa descendente de 2 etapas, cada etapa consistindo em metade da duração total do tratamento (2 horas), com uma diferença de 6 mmol/L entre as concentrações definidas para cada uma das duas etapas. Considerando um modelo monocompartimental com sódio diálise variável, o perfil será estabelecido com base em um "sódio equivalente". Este valor corresponderá à concentração de sódio do dialisato esperada para produzir o mesmo equilíbrio difusivo que uma concentração padrão fixa (140 mmol/L) forneceria: 144 mmol/L nas primeiras 2 horas, 138 mmol/L nas últimas 2 horas

2. - Segunda fase

   • concentração "individualizada": para cada paciente, a concentração de sódio no dialisato será estabelecida com base na média dos valores plasmáticos de sódio medidos por amostragem pré-HD durante a fase inicial (2 medições repetidas antes de cada sessão de HD, para um total de 12 valores para cada paciente). Os valores plasmáticos serão obtidos através de uma análise de potenciometria direta. A concentração de sódio do dialisato será definida na concentração plasmática média de sódio do paciente
   • O perfil de sódio do dialisato será moldado como uma rampa descendente de 2 etapas, cada etapa consistindo em metade da duração total do tratamento (2 horas), com uma diferença de 6 mmol/L entre as concentrações definidas para cada uma das duas etapas. Considerando um modelo monocompartimental com sódio diálise variável, o perfil será estabelecido com base em um "sódio equivalente". Esse valor corresponderá à concentração de sódio no dialisato que se espera produzir o mesmo equilíbrio difusivo que uma concentração individualizada fixa (igual à concentração média de sódio no plasma do paciente) forneceria: "média + 4" mmol/L nas primeiras 2 horas, "média - 2" mmol/L nas últimas 2 horas

Definição de "peso seco", "volume UF" e "ganho de peso interdialítico"

• o peso seco será estimado através de critérios clínicos padronizados
• O volume total de UF (líquido líquido a ser removido) será calculado antes de cada sessão como a diferença entre o peso do paciente e seu peso seco. Um limite de 12,5 mL/kg/h será considerado como volume total máximo de UF
• IDGW será calculado como a diferença entre o peso do paciente no início da diálise e o peso registrado no final da sessão anterior UF e IDGW serão corrigidos respectivamente para peso pré-HD (UF %) e peso seco (IDWG %), obtendo assim medidas que serão mais relevantes para cada paciente específico.

Desfecho primário e definição de "hipotensão intradialítica"

O desfecho primário será a incidência de episódios hipotensivos intradialíticos. Eventos e sintomas hipotensivos (cefaléia, cãibras, náuseas e vômitos) serão registrados e analisados ​​tanto em número de ocorrências quanto em tempo de ocorrência desde o início da sessão de HD. O IDH será definido da seguinte forma:

• "DIH sintomática": diminuição da PAS ≥ 20 mmHg ou da PAM ≥ 10 mmHg associada a sintomas (definição KDIGO)
• "DIH assintomática": queda da PA (PAS ≥ 20 mmHg ou PAM ≥ 10 mmHg) em intervalo de 20 minutos, independentemente de sintomas
• para pacientes cuja PAS é < 100 mmHg no início do tratamento, os investigadores considerarão como IDH qualquer diminuição da PAS ≥ 10%

Intervenções em caso de eventos hipotensivos

• posição de Trendelenburg
• parada temporária da UF (10 minutos), depois reiniciada a uma taxa de UF igual a "UF total - 100 mL"
• infusão online de 150 mL de solução salina
• interrupção da sessão

Monitoramento de BV O volume de sangue relativo será avaliado através do sistema BVM integrado na máquina de diálise. A RBV será registrada a cada 10 minutos.

Outras medições de resultados

• os níveis plasmáticos de sódio pré, intra (após cada hora de tratamento) e pós-HD serão determinados por potenciometria direta
• a pressão arterial e a frequência cardíaca serão registradas a cada 20 minutos, ou com mais frequência, se necessário para necessidades clínicas, por BPM integrado à máquina

• a obtenção da UF será considerada como:

  • obtenção do peso seco: % alvo de UFDW = UF vol / (peso pré-HD - peso seco) x 100
  • Remoção de IDWG: % UFWG alvo = UF vol / IDWG x 100
• "Falha UF" será definido como % alvo UFDW < 70%
• "falha da sessão" ocorrerá quando o tratamento tiver que ser interrompido antes de 75% do tempo prescrito (antes de 3 horas de tratamento)
• O Kt/V será estimado através do sistema integrado na máquina (água corporal total calculada pela equação de Watson)