Geïntegreerde strategieën om intradialytische hypotensie te voorkomen (de DialHypot-studie) (DialHypot)

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, cross-over trial. Het onderzoek zal in 2 fasen worden uitgevoerd. Elke fase wordt opgedeeld in verschillende deelfasen (zie "4.1 Studiefasen"). Fase 1 bestaat uit 9 weken behandeling (27 ZvH-sessies) voor elke patiënt; fase 2 zal bestaan ​​uit 11 weken behandeling (33 ZvH-sessies) voor elke patiënt. Elk onderwerp zal worden gebruikt als zijn/haar eigen controle. Drooggewicht, antihypertensiva en dialyseparameters worden tijdens de studiefasen niet gewijzigd, behalve de UF-snelheid en de natriumconcentratie van het dialysaat.

Studie fasen

1 - Eerste fase: validatie van het nieuwe UF-profiel met een standaard natriumdialysaatconcentratie

1. inloop: constante Na-concentratie, constant UF-percentage - 2 weken (6 sessies)
2. 2-staps aflopend Na-profiel, lineair aflopend UF-profiel - 3 weken (9 sessies)
3. wash-out: constante Na-concentratie, constante UF-snelheid - 1 week (3 sessies)
4. 2-staps aflopend Na-profiel, oplopend/aflopend UF-profiel - 3 weken (9 sessies)

2 - Tweede fase: combinatie van UF-profielen en geïndividualiseerde natriumdialysaatconcentratie

1. inloop: standaard constante Na-concentratie, constant UF-percentage - 2 weken (6 sessies)
2. geïndividualiseerde constante Na-concentratie, constant UF-percentage - 2 weken (6 sessies)
3. geïndividualiseerd 2-staps Na-profiel, lineair aflopend UF-profiel - 3 weken (9 sessies)
4. wash-out: geïndividualiseerd constant Na-profiel, constant UF-percentage - 1 week (3 sessies)
5. geïndividualiseerd 2-staps Na-profiel, oplopend/aflopend UF-profiel - 3 weken (9 sessies)

In fase 1 worden patiënten willekeurig toegewezen aan een van de volgende sequenties:

• (1), (2), (3), (4)
• (1), (4), (3), (2)

In fase 2 worden patiënten willekeurig toegewezen aan een van de volgende sequenties:

• (1), (2), (3), (4), (5)
• (1), (2), (5), (4), (3) Patiënten die in fase 1 worden opgenomen, ondergaan een wash-outperiode van ten minste 2 weken voordat ze aan fase 2 beginnen. -hypertensieve therapie kan opnieuw worden geëvalueerd en beoordeeld.

Dialyse recept

Elke patiënt ondergaat een standaard HD met het volgende voorschrift:

• doorbloeding: geïndividualiseerd van 250 tot 350 ml/min (deze waarde wordt voor elke patiënt aan het begin van de inloopfase vastgesteld op basis van eerdere evaluaties en blijft ongewijzigd gedurende de hele duur van het onderzoek)
• dialysaatstroom: 500 ml/min
• dialysaatsamenstelling: HCO3- 34 mmol/L, K+ 3 mmol/L, Ca2+ 1,25 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 111,5 mmol/L, acetaat 3,0 mmol/L, glucose 1 g/L
• dialysaattemperatuur: 36°C
• Duur HD-sessie: 4 uur
• tijdens elke dialysesessie mogen patiënten maximaal 150 ml water, thee of koffie drinken en mogen ze een tussendoortje eten

UF-profielen

• "lineair aflopend" UF-profiel: dit profiel biedt een constant dalende UF-snelheid tijdens dialyse, beginnend bij een UF-snelheid die 1,33 maal hoger is dan de gemiddelde UF-snelheid (33,25% van de totale UF-snelheid)
• "ascending/descending" UF-profiel: dit profiel kan in 2 verschillende fasen worden verdeeld. De eerste bestaat uit 3 oplopende stappen gedurende het eerste uur van de behandeling, waarbij elke stap 20 minuten duurt (tijdens de 1e stap wordt het UF-percentage ingesteld op 15% van het totale UF-percentage, tijdens de 2e stap op 25% van het totale UF-percentage, tijdens de 3e stap bij 35% van het totale UF-percentage). Gedurende de volgende 3 uur wordt het UF-tempo gevormd als een lineair aflopend UF-profiel, met een constant afnemend UF-tempo, beginnend bij een UF-tempo dat 1,33 maal het gemiddelde UF-tempo is (33,25% van het totale UF-tempo)

Dialysaat natrium

1. - Eerste fase

   • "standaard" concentratie: de onderzoekers zullen een dialysaatnatriumconcentratie van 140 mmol/L als "standaard" beschouwen, de concentratie die gewoonlijk wordt voorgeschreven in onze dialysefaciliteit
   • het natriumdialysaatprofiel zal de vorm hebben van een aflopende 2-staps helling, waarbij elke stap bestaat uit de helft van de totale behandelingsduur (2 uur), met een verschil van 6 mmol/L tussen de concentraties gedefinieerd voor elk van de twee stappen. Uitgaande van een monocompartimenteel model met variabel natriumdialysaat, zal het profiel worden bepaald op basis van een "equivalent natrium". Deze waarde komt overeen met de dialysaatnatriumconcentratie die naar verwachting dezelfde diffusiebalans zal opleveren als een vaste standaardconcentratie (140 mmol/L): 144 mmol/L gedurende de eerste 2 uur, 138 mmol/L gedurende de laatste 2 uur

2. - Tweede fase

   • "geïndividualiseerde" concentratie: voor elke dialysaatdialysaatpatiënt zal de natriumconcentratie worden bepaald op basis van het gemiddelde van de natriumplasmawaarden gemeten via pre-HD-bemonstering tijdens de inloopfase (2 herhaalde metingen vóór elke HD-sessie, voor een totaal van 12 waarden voor elke patiënt). Plasmawaarden worden verkregen via een directe potentiometrische analyse. Dialysaatnatriumconcentratie wordt ingesteld op de gemiddelde plasmanatriumconcentratie van de patiënt
   • het natriumdialysaatprofiel zal worden gevormd als een aflopende helling in 2 stappen, waarbij elke stap bestaat uit de helft van de totale behandelingsduur (2 uur), met een verschil van 6 mmol/L tussen de concentraties die voor elk van de twee stappen zijn ingesteld. Uitgaande van een monocompartimenteel model met variabel natriumdialysaat, zal het profiel worden bepaald op basis van een "equivalent natrium". Deze waarde komt overeen met de dialysaatnatriumconcentratie die naar verwachting dezelfde diffusieve balans zal opleveren die een vaste geïndividualiseerde concentratie (gelijk aan de gemiddelde plasmanatriumconcentratie van de patiënt) zou bieden: "gemiddeld + 4" mmol/L gedurende de eerste 2 uur, "gemiddeld - 2" mmol/L gedurende de laatste 2 uur

Definitie van "droog gewicht", "UF-volume" en "interdialytische gewichtstoename"

• droog gewicht zal worden geschat door middel van standaard klinische criteria
• het totale UF-volume (netto te verwijderen vloeistof) wordt vóór elke sessie berekend als het verschil tussen het gewicht van de patiënt en zijn/haar droge gewicht. Een limiet van 12,5 ml/kg/uur wordt beschouwd als het maximale totale UF-volume
• IDGW wordt berekend als het verschil tussen het gewicht van de patiënt aan het begin van de dialyse en het geregistreerde gewicht aan het einde van de vorige sessie. UF en IDGW worden respectievelijk gecorrigeerd voor pre-HD-gewicht (UF%) en drooggewicht (IDWG%), waardoor maatregelen worden verkregen die relevanter zijn voor elke specifieke patiënt.

Primaire uitkomst en definitie van "intradialytische hypotensie"

De primaire uitkomstmaat is de incidentie van intradialytische hypotensieve episodes. Hypotensieve gebeurtenissen en symptomen (hoofdpijn, krampen, misselijkheid en braken) worden vanaf het begin van de ZvH-sessie geregistreerd en geanalyseerd als zowel het aantal voorvallen als het tijdstip waarop ze voorkwamen. IDH wordt als volgt gedefinieerd:

• "symptomatische IDH": afname van SBP ≥ 20 mmHg of van MAP ≥ 10 mmHg geassocieerd met symptomen (KDIGO-definitie)
• "asymptomatische IDH": bloeddrukdaling (SBP ≥ 20 mmHg of MAP ≥ 10 mmHg) binnen een interval van 20 minuten, ongeacht de symptomen
• voor patiënten van wie de SBP aan het begin van de behandeling < 100 mmHg is, beschouwen de onderzoekers elke afname van SBP ≥ 10% als IDH

Interventies in geval van hypotensieve gebeurtenissen

• Trendelenburg-positie
• tijdelijke stop van UF (10 minuten), daarna herstart met een UF-snelheid gelijk aan "totaal UF - 100 ml"
• online infusie van 150 ml zoutoplossing
• stopzetting van de sessie

BV-bewaking Het relatieve bloedvolume wordt geëvalueerd via het BVM-systeem dat in de dialysemachine is geïntegreerd. RBV wordt elke 10 minuten opgenomen.

Andere uitkomstmetingen

• pre-, intra- (na elk uur behandeling) en post-ZvH-plasmanatriumspiegels zullen worden bepaald door middel van directe potentiometrie
• bloeddruk en hartslag worden elke 20 minuten geregistreerd, of vaker indien nodig voor klinische noodzaak, door middel van in de machine geïntegreerde BPM

• het behalen van UF wordt beschouwd als:

  • bereiken van droog gewicht: % doel UFDW = UF vol / (preHD gewicht - droog gewicht) x 100
  • IDWG verwijdering: % doel UFWG = UF vol / IDWG x 100
• "UF-storing" wordt gedefinieerd als % doel-UFDW < 70%
• "sessiefalen" zal optreden wanneer de behandeling moet worden stopgezet vóór 75% van de voorgeschreven tijd (vóór 3 uur behandeling)
• Kt/V wordt geschat via het systeem dat in de machine is geïntegreerd (totaal lichaamsvocht berekend met behulp van de vergelijking van Watson)