Интегрированные стратегии предотвращения интрадиалитической гипотензии (исследование DialHypot) (DialHypot)

Это проспективное рандомизированное перекрестное исследование. Исследование будет проводиться в 2 этапа. Каждый этап будет разделен на несколько подэтапов (см. «4.1 Этапы исследования»). Фаза 1 будет состоять из 9 недель лечения (27 сеансов ГД) для каждого пациента; фаза 2 будет состоять из 11 недель лечения (33 сеанса ГД) для каждого пациента. Каждый субъект будет использоваться в качестве собственного контроля. Сухой вес, антигипертензивные препараты и параметры диализа не будут изменяться на этапах исследования, за исключением скорости ультрафильтрации и концентрации натрия в диализате.

Этапы исследования

1 - Первая фаза: валидация нового профиля ультрафильтрации со стандартной концентрацией натрия в диализате.

1. вводная: постоянная концентрация Na, постоянная скорость УФ - 2 недели (6 сеансов)
2. 2-ступенчатый нисходящий профиль Na, линейный нисходящий профиль УФ - 3 недели (9 сеансов)
3. вымывание: постоянная концентрация Na, постоянная скорость УФ - 1 неделя (3 сеанса)
4. 2-ступенчатый нисходящий профиль Na, восходящий/нисходящий профиль УФ - 3 недели (9 сеансов)

2 - Вторая фаза: сочетание профилей ультрафильтрации и индивидуальной концентрации натрия в диализате.

1. вводная: стандартная постоянная концентрация Na, постоянная скорость УФ - 2 недели (6 сеансов)
2. индивидуальная постоянная концентрация Na, постоянная скорость УФ - 2 недели (6 сеансов)
3. индивидуальный 2-ступенчатый профиль Na, линейный нисходящий профиль УФ - 3 недели (9 сеансов)
4. вымывание: индивидуальный постоянный профиль Na, постоянная скорость УФ - 1 неделя (3 сеанса)
5. индивидуальный двухступенчатый профиль натрия, восходящий/нисходящий профиль УФ - 3 недели (9 сеансов)

На этапе 1 пациенты будут случайным образом распределены в одну из следующих последовательностей:

• (1), (2), (3), (4)
• (1), (4), (3), (2)

На этапе 2 пациенты будут случайным образом распределены в одну из следующих последовательностей:

• (1), (2), (3), (4), (5)
• (1), (2), (5), (4), (3) Пациенты, которые будут включены в фазу 1, должны пройти как минимум 2-недельный период вымывания перед переходом в фазу 2. В течение этих 2 недель сухая масса тела и антигены - Гипертензивная терапия может быть пересмотрена и переоценена.

Рецепт диализа

Каждому пациенту будет проведено стандартное ГД по следующему назначению:

• кровоток: индивидуальный от 250 до 350 мл/мин (данное значение будет установлено для каждого пациента в начале вводной фазы на основании предыдущих оценок и останется неизменным на протяжении всего исследования)
• поток диализата: 500 мл/мин
• состав диализата: HCO3- 34 ммоль/л, K+ 3 ммоль/л, Ca2+ 1,25 ммоль/л, Mg2+ 0,5 ммоль/л, Cl- 111,5 ммоль/л, ацетат 3,0 ммоль/л, глюкоза 1 г/л
• температура диализата: 36°C
• Продолжительность сеанса HD: 4 часа
• во время каждого сеанса диализа пациентам будет разрешено выпить не более 150 мл воды, чая или кофе, а также перекусить

УФ профили

• «линейно-нисходящий» профиль УФ: этот профиль обеспечивает постоянно снижающуюся скорость УФ во время диализа, начиная со скорости УФ, в 1,33 раза превышающей среднюю скорость УФ (33,25% от общей скорости УФ)
• UF-профиль «восходящий/нисходящий»: этот профиль можно разделить на 2 разные фазы. Первый включает в себя 3 возрастающих ступени в течение первого часа воздействия, длительность каждой ступени 20 минут (на 1-й ступени скорость УФ устанавливается на уровне 15% от общей скорости УФ, на 2-й ступени - 25% от общей скорости УФ, на 3-й ступени - в размере 35% от общей нормы УФ). В течение следующих 3 часов скорость УФ имеет форму линейного нисходящего профиля с постоянно уменьшающейся скоростью УФ, начиная со скорости УФ, в 1,33 раза превышающей среднюю скорость УФ (33,25% от общей скорости УФ).

Диализат натрия

1. - Первая фаза

   • «стандартная» концентрация: исследователи будут считать «стандартной» концентрацию натрия в диализате 140 ммоль/л, которая является концентрацией, обычно предписываемой в нашем диализном учреждении.
   • профиль натрия в диализате будет иметь форму нисходящего двухступенчатого линейного изменения, при этом каждый этап будет составлять половину общей продолжительности лечения (2 часа) с разницей в 6 ммоль/л между концентрациями, определенными для каждого из двух этапов. Учитывая монокомпартментальную модель с переменным содержанием натрия в диализате, профиль будет установлен на основе «эквивалентного натрия». Это значение будет соответствовать концентрации натрия в диализате, которая, как ожидается, будет обеспечивать такой же диффузионный баланс, который обеспечивала бы фиксированная стандартная концентрация (140 ммоль/л): 144 ммоль/л в течение первых 2 часов, 138 ммоль/л в течение последних 2 часов.

2. - Второй этап

   • «индивидуальная» концентрация: для каждого пациента концентрация натрия в диализате будет установлена ​​на основе среднего значения значений натрия в плазме, измеренных с помощью отбора проб до ГД во время подготовительной фазы (2 повторных измерения перед каждым сеансом ГД, в общей сложности 12 значений для каждого пациента). Значения в плазме будут получены путем прямого потенциометрического анализа. Концентрация натрия в диализате будет установлена ​​на уровне средней концентрации натрия в плазме пациента.
   • профиль натрия в диализате будет иметь форму нисходящего двухступенчатого линейного изменения, при этом каждый этап будет составлять половину общей продолжительности лечения (2 часа) с разницей в 6 ммоль/л между концентрациями, установленными для каждого из двух этапов. Учитывая монокомпартментальную модель с переменным содержанием натрия в диализате, профиль будет установлен на основе «эквивалентного натрия». Это значение будет соответствовать концентрации натрия в диализате, которая, как ожидается, будет обеспечивать тот же диффузионный баланс, что и фиксированная индивидуализированная концентрация (равная средней концентрации натрия в плазме пациента): «среднее + 4» ммоль/л в течение первых 2 часов, «среднее - 2" ммоль/л за последние 2 часа

Определение «сухой массы», «объема УФ» и «междиализной прибавки массы тела»

• сухая масса оценивается по стандартным клиническим критериям
• общий объем УФ (чистая жидкость, подлежащая удалению) будет рассчитываться перед каждым сеансом как разница между весом пациента и его/ее сухим весом. Предел 12,5 мл/кг/ч будет считаться максимальным общим объемом ультрафильтрации.
• IDGW будет рассчитываться как разница между весом пациента в начале диализа и весом, зарегистрированным в конце предыдущего сеанса UF, и IDGW будут соответственно скорректированы для веса до HD (UF%) и сухого веса (IDWG%), таким образом получая меры, которые будут более актуальными для каждого конкретного пациента.

Первичный результат и определение «интрадиализной гипотензии»

Первичным исходом будет частота интрадиализных гипотензивных эпизодов. Гипотензивные события и симптомы (головная боль, судороги, тошнота и рвота) будут регистрироваться и анализироваться как по количеству, так и по времени появления с начала сеанса HD. IDH будет определяться следующим образом:

• «симптоматическая ИДГ»: снижение САД ≥ 20 мм рт. ст. или САД ≥ 10 мм рт. ст., связанное с симптомами (определение KDIGO)
• «бессимптомная ИДГ»: падение АД (САД ≥ 20 мм рт. ст. или САД ≥ 10 мм рт. ст.) в течение 20-минутного интервала, независимо от симптомов
• для пациентов, у которых САД < 100 мм рт. ст. в начале лечения, исследователи будут рассматривать как ИДГ любое снижение САД ≥ 10%

Вмешательства при гипотензивных явлениях

• положение Тренделенбурга
• временная остановка УФ (10 минут), затем возобновление со скоростью УФ, равной «общий УФ - 100 мл».
• онлайн инфузия 150 мл физиологического раствора
• прекращение сессии

Мониторинг BV Относительный объем крови будет оцениваться с помощью системы BVM, встроенной в диализный аппарат. RBV будет записываться каждые 10 минут.

Другие измерения результатов

• Уровни натрия в плазме до, во время (после каждого часа лечения) и после ГД будут определяться прямой потенциометрией.
• кровяное давление и частота сердечных сокращений будут записываться каждые 20 минут или чаще, если это необходимо для клинических нужд, с помощью встроенного в машину BPM.

• достижение УФ будет считаться:

  • достижение сухой массы: % целевого UFDW = UF vol / (preHD масса - сухая масса) x 100
  • Удаление IDWG: % целевого UFWG = UF vol / IDWG x 100
• «Отказ UF» будет определяться как % целевого UFDW < 70 %.
• «сбой сеанса» произойдет, когда лечение придется прекратить до 75% назначенного времени (до 3 часов лечения)
• Kt/V будет оцениваться с помощью системы, встроенной в машину (общая вода в организме рассчитывается по уравнению Ватсона).