Effet de la pression inférieure du pneumopéritoine pendant l'hystérectomie laparoscopique et robotique

L'hystérectomie mini-invasive, y compris l'hystérectomie laparoscopique conventionnelle et assistée par robot, est une chirurgie gynécologique couramment pratiquée qui entraîne universellement des douleurs postopératoires pour les patientes. Les médicaments opioïdes sont utiles pour contrôler la douleur postopératoire et sont systématiquement administrés aux femmes qui subissent une hystérectomie mini-invasive. Cependant, l'abus d'opioïdes est en augmentation aux États-Unis, et il y a une prise de conscience accrue de l'abus conduisant à l'abus, à la surdose et à l'utilisation chronique d'opioïdes. En plus de l'utilisation de narcotiques, la douleur postopératoire a également des effets négatifs sur la satisfaction des patients et la durée du séjour dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) conduisant à une éventuelle hospitalisation. Il existe des preuves que la réduction de la pression utilisée pour créer le pneumopéritoine pendant la chirurgie laparoscopique peut affecter les scores de douleur que les patients approuvent en salle de réveil. En raison de l'amélioration de la douleur postopératoire, les patients peuvent avoir une diminution de l'utilisation d'opioïdes en salle de réveil et à domicile, un séjour à l'hôpital plus court et une amélioration de la satisfaction globale des patients. S'il peut être démontré que des pressions de pneumopéritoine plus faibles pendant la chirurgie laparoscopique réduisent la douleur postopératoire, la question ultime est de savoir s'il est possible d'adapter cette pratique consistant à utiliser des pressions plus basses pour maintenir le pneumopéritoine. Il n'est pas clair si la satisfaction des médecins sera affectée.

Il existe plusieurs publications examinant l'effet des pressions inférieures du pneumopéritoine sur la douleur postopératoire. Une revue systématique en 2016 a inclus 238 patients (trois ECR), a montré que des pressions de pneumopéritoine de 8 mmHg avaient une diminution statistiquement significative bien que minime de la douleur postopératoire par rapport à 12 mmHg, bien que des pressions plus faibles aient été associées à une moins bonne visualisation. Les auteurs ont conclu que l'examen systématique n'était pas concluant et que d'autres études étaient nécessaires. Une étude pilote randomisée avec 60 patients comparant une basse pression (7 mmHg) utilisant le système AirSeal à une insufflation standard (15 mmHg), a montré une douleur postopératoire à l'épaule plus faible dans le groupe avec une pression plus basse utilisant le système AirSeal. Deux résumés dans le Journal of Minimally Invasive Gynecology présentent des études rétrospectives montrant une diminution de la douleur postopératoire avec une pression pneumopéritoine plus faible. Le premier résumé date de 2015 et comprenait un échantillon de 170 patientes ayant subi une chirurgie gynécologique robotisée bénigne, 85 patientes dans chaque bras (12 mmHg et 15 mmHg). Ils n'ont montré aucune différence dans le temps de récupération médian dans la salle de réveil et un premier score médian de douleur significativement inférieur (5 contre 6, p = 0,04). Le deuxième résumé date de 2018 et comprenait un échantillon de 598 patientes ayant subi une chirurgie gynécologique robotique bénigne, 99 patientes dans le bras 15 mmHg, 100 patientes dans le bras 12 mmHg, 99 patientes dans le bras 10 mmHg et 300 patientes dans le bras 8 mmHg. Ils ont montré des scores de douleur initiaux inférieurs avec chaque degré de pression plus faible (5,9 vs 5,4 vs 4,4 vs 3,8, p=<0,0001) et des séjours hospitaliers plus courts avec des pressions plus basses. Ils n'ont montré aucune différence dans les durées opératoires ou la perte de sang dans les quatre bras. Des études similaires ont été réalisées avec des patients ayant subi une cholécystectomie qui ont montré une amélioration de la douleur à l'épaule postopératoire avec des pressions de pneumopéritoine plus faibles. Il existe également un essai clinique en cours qui recrute toujours des patients qui étudient cette comparaison similaire en utilisant 9 mmHg contre 15 mmHg avec et sans le système AirSeal.

Cependant, la littérature résumée ici n'a jamais inclus la mise en aveugle de l'intervention de réduction de la pression du pneumopéritoine au chirurgien pour déterminer la conscience de la pression et son effet sur la visualisation et la satisfaction du médecin.