Vliv dolního tlaku v pneumoperitoneu během laparoskopické a robotické hysterektomie

Minimálně invazivní hysterektomie, včetně konvenční laparoskopické a roboticky asistované hysterektomie, je běžně prováděná gynekologická operace, která u pacientek všeobecně vede k pooperační bolesti. Opioidní léky jsou užitečné pro kontrolu pooperační bolesti a jsou běžně podávány ženám, které podstoupí minimálně invazivní hysterektomii. Zneužívání opiátů je však ve Spojených státech na vzestupu a zvyšuje se povědomí o zneužívání, které vede ke zneužívání, předávkování a chronickému užívání opiátů. Kromě užívání narkotik má pooperační bolest také negativní vliv na spokojenost pacientů a délku pobytu na jednotce poanesteziologické péče (PACU), což vede k potenciálnímu přijetí do nemocnice. Existují důkazy, že snížení tlaku používaného k vytvoření pneumoperitonea během laparoskopické operace může ovlivnit skóre bolesti, které pacienti schvalují v PACU. Kvůli zlepšené pooperační bolesti mohou mít pacienti sníženou spotřebu opiátů na PACU a doma, kratší dobu hospitalizace a lepší celkovou spokojenost pacientů. Pokud lze prokázat, že nižší tlaky v pneumoperitoneu během laparoskopické operace snižují pooperační bolest, pak konečná otázka zní, zda existuje schopnost přizpůsobit tuto praxi používání nižších tlaků k udržení pneumoperitonea. Není jasné, zda to ovlivní spokojenost lékařů.

Existuje několik publikací zkoumajících vliv nižších tlaků pneumoperitonea na pooperační bolest. Systematický přehled v roce 2016 zahrnoval 238 pacientů (tři RCT), ukázal, že tlaky v pneumoperitoneu 8 mmHg měly statisticky významný, i když minimální pokles pooperační bolesti ve srovnání s 12 mmHg, ačkoli nižší tlaky byly spojeny s horší vizualizací. Autoři dospěli k závěru, že systematický přehled byl neprůkazný a byly nutné další studie. Randomizovaná pilotní studie s 60 pacienty porovnávající nízký tlak (7 mmHg) pomocí systému AirSeal oproti standardní insuflaci (15 mmHg) prokázala nižší pooperační bolest ramene ve skupině s nižším tlakem pomocí systému AirSeal. Dva abstrakty v Journal of Minimally Invasive Gynecology představují retrospektivní studie ukazující snížení pooperační bolesti s nižším tlakem pneumoperitonea. První abstrakt je z roku 2015, zahrnoval velikost vzorku 170 pacientek, které podstoupily benigní robotickou gynekologickou operaci, 85 pacientek v každé paži (12 mmHg a 15 mmHg). Neukázali žádný rozdíl v mediánu doby zotavení v PACU a významně nižší střední skóre první bolesti (5 vs 6, p=0,04). Druhý abstrakt je z roku 2018 a zahrnoval velikost vzorku 598 pacientek, které podstoupily benigní robotickou gynekologickou operaci, 99 pacientek v rameni 15 mmHg, 100 pacientek v rameni 12 mmHg, 99 pacientek v rameni 10 mmHg a 300 pacientek v rameni 8 mmHg. Prokázali nižší počáteční skóre bolesti s každým stupněm nižšího tlaku (5,9 vs 5,4 vs 4,4 vs 3,8, p=<,0001) a kratší dobu hospitalizace s nižším tlakem. Nevykazovali žádný rozdíl v operačních časech nebo ztrátě krve ve čtyřech ramenech. Podobné studie byly provedeny u pacientů po cholecystektomii, které prokázaly zlepšení pooperační bolesti ramene s nižším tlakem pneumoperitonea. Probíhá také klinická studie, která stále přijímá pacienty, kteří studují toto podobné srovnání s použitím 9 mmHg vs 15 mmHg se systémem AirSeal a bez něj.

Zde shrnutá literatura však nikdy nezahrnovala zaslepení zásahu nižšího tlaku pneumoperitonea vůči chirurgovi, aby se zjistilo povědomí o tlaku a jeho vlivu na vizualizaci a spokojenost lékaře.