Effekt av lavere pneumoperitoneumtrykk under laparoskopisk og robothysterektomi

Minimalt invasiv hysterektomi, inkludert konvensjonell laparoskopisk og robotassistert hysterektomi, er en ofte utført gynekologisk kirurgi som universelt resulterer i postoperativ smerte for pasienter. Opioidmedisiner er nyttige for å kontrollere postoperative smerter og gis rutinemessig til kvinner som gjennomgår minimalt invasiv hysterektomi. Imidlertid er opioidmisbruk økende i USA, og det er økt bevissthet om misbruk som fører til misbruk, overdose og kronisk opioidbruk. I tillegg til bruk av narkotiske midler, har postoperative smerter også negative effekter på pasienttilfredshet og oppholdstid i post-anestesiavdelingen (PACU) som fører til potensiell sykehusinnleggelse. Det er eksisterende bevis på at reduksjon av trykket som brukes til å lage pneumoperitoneum under laparoskopisk kirurgi kan påvirke smerteskåre som pasienter støtter i PACU. På grunn av forbedret postoperativ smerte kan pasienter ha redusert opioidbruk i PACU og hjemme, kortere sykehusopphold og forbedret generell pasienttilfredshet. Hvis lavere pneumoperitoneumtrykk under laparoskopisk kirurgi kan vise seg å redusere postoperativ smerte, blir det endelige spørsmålet om det er mulighet for å tilpasse denne praksisen med å bruke lavere trykk for å opprettholde pneumoperitoneum. Det er uklart om legetilfredsheten vil bli påvirket.

Det er flere publikasjoner som undersøker effekten av lavere pneumoperitoneumtrykk på postoperativ smerte. En systematisk gjennomgang i 2016 inkluderte 238 pasienter (tre RCT), viste at pneumoperitoneumtrykk på 8 mmHg hadde en statistisk signifikant men minimal reduksjon i postoperativ smerte sammenlignet med 12 mmHg, selv om lavere trykk var assosiert med dårligere visualisering. Forfatterne konkluderte med at den systematiske oversikten ikke var konklusjon og at ytterligere studier var nødvendig. En randomisert pilotstudie med 60 pasienter som sammenlignet lavt trykk (7 mmHg) ved bruk av AirSeal-systemet versus standard insufflasjon (15 mmHg), viste lavere postoperative skuldersmerter i gruppen med lavere trykk ved bruk av AirSeal-systemet. To sammendrag i Journal of Minimally Invasive Gynecology presenterer retrospektive studier som viser redusert postoperativ smerte med lavere pneumoperitoneumtrykk. Det første abstraktet er fra 2015, inkludert en prøvestørrelse på 170 pasienter som gjennomgikk benign robotgynekologisk kirurgi, 85 pasienter i hver arm (12 mmHg og 15 mmHg). De viste ingen forskjell i median restitusjonstid i PACU og signifikant lavere median første smertescore (5 vs 6, p=.04). Det andre abstraktet er fra 2018 og inkluderte en prøvestørrelse på 598 pasienter som gjennomgikk godartet robotgynekologisk kirurgi, 99 pasienter i 15mmHg-armen, 100 pasienter i 12mmHg-armen, 99 pasienter i 10mmHg-armen og 300 pasienter i 8mmHg-armen. De viste lavere initial smerteskåre med hver grad av lavere trykk (5,9 vs 5,4 vs 4,4 vs 3,8, p=<.0001) og kortere sykehusopphold med lavere trykk. De viste ingen forskjell i operasjonstid eller blodtap i de fire armene. Lignende studier er gjort med kolecystektomipasienter som har vist forbedrede postoperative skuldersmerter med lavere pneumoperitoneumtrykk. Det er også en pågående klinisk studie som fortsatt rekrutterer pasienter som studerer denne lignende sammenligningen med 9 mmHg vs 15 mmHg med og uten AirSeal-systemet.

Litteraturen som er oppsummert her har imidlertid aldri inkludert å blende intervensjonen av lavere pneumoperitoneumtrykk til kirurgen for å fastslå bevissthet om trykk og dets effekt på visualisering og legetilfredshet.