Влияние нижнего давления пневмоперитонеума при лапароскопической и роботизированной гистерэктомии

Минимально инвазивная гистерэктомия, включая обычную лапароскопическую и роботизированную гистерэктомию, является широко выполняемой гинекологической операцией, которая повсеместно приводит к послеоперационной боли у пациентов. Опиоидные препараты помогают контролировать послеоперационную боль и обычно назначаются женщинам, перенесшим минимально инвазивную гистерэктомию. Тем не менее, злоупотребление опиоидами в Соединенных Штатах растет, и растет осведомленность о неправильном употреблении, ведущем к злоупотреблению, передозировке и хроническому употреблению опиоидов. В дополнение к употреблению наркотиков послеоперационная боль также оказывает негативное влияние на удовлетворенность пациентов и продолжительность пребывания в отделении посленаркозной помощи (PACU), что может привести к госпитализации. Существуют доказательства того, что снижение давления, используемого для создания пневмоперитонеума во время лапароскопической операции, может повлиять на оценку боли, которую пациенты подтверждают в PACU. В связи с уменьшением послеоперационной боли у пациентов может снизиться употребление опиоидов в палате интенсивной терапии и дома, сократиться пребывание в стационаре и повыситься общая удовлетворенность пациентов. Если можно показать, что более низкое давление в пневмоперитонеуме во время лапароскопической операции уменьшает послеоперационную боль, то в конечном итоге возникает вопрос, можно ли адаптировать эту практику использования более низкого давления для поддержания пневмоперитонеума. Неясно, повлияет ли это на удовлетворенность врачей.

Есть несколько публикаций, посвященных влиянию нижнего давления пневмоперитонеума на послеоперационную боль. Систематический обзор 2016 г. включал 238 пациентов (три РКИ) и показал, что давление в пневмоперитонеуме 8 мм рт. ст. имело статистически значимое, хотя и минимальное снижение послеоперационной боли по сравнению с давлением 12 мм рт. ст., хотя более низкие давления были связаны с ухудшением визуализации. Авторы пришли к выводу, что систематический обзор был неубедительным и необходимы дальнейшие исследования. Рандомизированное пилотное исследование с участием 60 пациентов, сравнивающее низкое давление (7 мм рт. ст.) с использованием системы AirSeal со стандартной инсуффляцией (15 мм рт. ст.), показало меньшую послеоперационную боль в плече в группе с более низким давлением с использованием системы AirSeal. В двух рефератах в Journal of Minimally Invasive Gynecology представлены ретроспективные исследования, показывающие уменьшение послеоперационной боли при снижении давления в пневмоперитонеуме. Первый реферат от 2015 года включает выборку из 170 пациентов, перенесших доброкачественную роботизированную гинекологическую операцию, по 85 пациентов в каждой руке (12 мм рт.ст. и 15 мм рт.ст.). Они не показали разницы в среднем времени восстановления в PACU и значительно более низком среднем показателе первой боли (5 против 6, p = 0,04). Второе резюме относится к 2018 году и включает выборку из 598 пациентов, перенесших доброкачественную роботизированную гинекологическую операцию, 99 пациентов в группе 15 мм рт.ст., 100 пациентов в группе 12 мм рт.ст., 99 пациентов в группе 10 мм рт.ст. и 300 пациентов в группе 8 мм рт.ст. Они показали более низкие начальные баллы боли с каждой степенью более низкого давления (5,9 против 5,4 против 4,4 против 3,8, p = <0,0001) и более короткие пребывания в больнице с более низким давлением. Они не показали разницы во времени операции или кровопотере в четырех руках. Аналогичные исследования были проведены у пациентов с холецистэктомией, которые показали уменьшение послеоперационной боли в плече при более низком давлении в пневмоперитонеуме. Также продолжается клиническое исследование, в котором все еще набираются пациенты, изучающие подобное сравнение с использованием 9 мм рт.ст. против 15 мм рт.ст. с системой AirSeal и без нее.

Тем не менее, литература, обобщенная здесь, никогда не включала вслепую хирургу вмешательство нижнего давления пневмоперитонеума для определения осведомленности о давлении и его влиянии на визуализацию и удовлетворенность врача.