Effetto della pressione del pneumoperitoneo inferiore durante l'isterectomia laparoscopica e robotica

L'isterectomia minimamente invasiva, compresa l'isterectomia laparoscopica convenzionale e assistita da robot, è un intervento chirurgico ginecologico comunemente eseguito che provoca universalmente dolore postoperatorio per i pazienti. I farmaci oppioidi sono utili per controllare il dolore postoperatorio e vengono regolarmente somministrati alle donne sottoposte a isterectomia minimamente invasiva. Tuttavia, l'abuso di oppioidi è in aumento negli Stati Uniti e vi è una maggiore consapevolezza dell'abuso che porta ad abuso, overdose e uso cronico di oppioidi. Oltre all'uso di stupefacenti, il dolore postoperatorio ha anche effetti negativi sulla soddisfazione del paziente e sulla durata della degenza nell'unità di cura post-anestesia (PACU) che porta a un potenziale ricovero ospedaliero. Esistono prove esistenti che la riduzione della pressione utilizzata per creare il pneumoperitoneo durante la chirurgia laparoscopica può influenzare i punteggi del dolore che i pazienti approvano nel PACU. A causa del miglioramento del dolore postoperatorio, i pazienti possono aver ridotto l'uso di oppioidi nel PACU ea casa, una degenza ospedaliera più breve e una migliore soddisfazione generale del paziente. Se è possibile dimostrare che pressioni più basse del pneumoperitoneo durante la chirurgia laparoscopica riducono il dolore postoperatorio, allora la domanda finale diventa se esiste la possibilità di adattare questa pratica di utilizzo di pressioni più basse per mantenere il pneumoperitoneo. Non è chiaro se la soddisfazione del medico ne risentirà.

Ci sono diverse pubblicazioni che studiano l'effetto delle basse pressioni del pneumoperitoneo sul dolore postoperatorio. Una revisione sistematica del 2016 ha incluso 238 pazienti (tre RCT), ha mostrato che le pressioni pneumoperitoneali di 8 mmHg avevano una diminuzione statisticamente significativa, anche se minima, del dolore postoperatorio rispetto a 12 mmHg, sebbene pressioni inferiori fossero associate a una visualizzazione peggiore. Gli autori hanno concluso che la revisione sistematica era inconcludente e che erano necessari ulteriori studi. Uno studio pilota randomizzato con 60 pazienti che ha confrontato la bassa pressione (7 mmHg) utilizzando il sistema AirSeal rispetto all'insufflazione standard (15 mmHg), ha mostrato un dolore alla spalla postoperatorio inferiore nel gruppo con pressione inferiore utilizzando il sistema AirSeal. Due abstract nel Journal of Minimally Invasive Gynecology presentano studi retrospettivi che mostrano una diminuzione del dolore postoperatorio con una pressione pneumoperitoneale inferiore. Il primo abstract è del 2015 e includeva un campione di 170 pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica robotica benigna, 85 pazienti in ciascun braccio (12 mmHg e 15 mmHg). Non hanno mostrato alcuna differenza nel tempo di recupero mediano nel PACU e un punteggio mediano del primo dolore significativamente inferiore (5 vs 6, p=0,04). Il secondo abstract è del 2018 e includeva un campione di 598 pazienti sottoposti a chirurgia ginecologica robotica benigna, 99 pazienti nel braccio 15 mmHg, 100 pazienti nel braccio 12 mmHg, 99 pazienti nel braccio 10 mmHg e 300 pazienti nel braccio 8 mmHg. Hanno mostrato punteggi del dolore iniziale più bassi con ogni grado di pressione più bassa (5,9 vs 5,4 vs 4,4 vs 3,8, p=<.0001) e degenze ospedaliere più brevi con pressioni più basse. Non hanno mostrato differenze nei tempi operativi o nella perdita di sangue nelle quattro braccia. Studi simili sono stati condotti con pazienti sottoposti a colecistectomia che hanno mostrato un miglioramento del dolore alla spalla postoperatorio con pressioni pneumoperitoneali inferiori. C'è anche uno studio clinico in corso che sta ancora reclutando pazienti che stanno studiando questo confronto simile usando 9mmHg vs 15mmHg con e senza il sistema AirSeal.

Tuttavia, la letteratura qui riassunta non ha mai incluso l'intervento cieco della pressione del pneumoperitoneo inferiore al chirurgo per determinare la consapevolezza della pressione e il suo effetto sulla visualizzazione e sulla soddisfazione del medico.