Efecto de la presión inferior del neumoperitoneo durante la histerectomía laparoscópica y robótica

La histerectomía mínimamente invasiva, incluida la histerectomía laparoscópica convencional y asistida por robot, es una cirugía ginecológica que se realiza comúnmente y que universalmente provoca dolor posoperatorio en las pacientes. Los medicamentos opioides son útiles para controlar el dolor posoperatorio y se administran de forma rutinaria a las mujeres que se someten a una histerectomía mínimamente invasiva. Sin embargo, el abuso de opiáceos va en aumento en los Estados Unidos y existe una mayor conciencia sobre el uso indebido que conduce al abuso, la sobredosis y el uso crónico de opiáceos. Además del uso de narcóticos, el dolor posoperatorio también tiene efectos negativos sobre la satisfacción del paciente y la duración de la estancia en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU), lo que conduce a un posible ingreso hospitalario. Existe evidencia de que la reducción de la presión utilizada para crear el neumoperitoneo durante la cirugía laparoscópica puede afectar las puntuaciones de dolor que avalan los pacientes en la URPA. Debido a la mejora del dolor posoperatorio, los pacientes pueden haber disminuido el uso de opioides en la PACU y en el hogar, una estancia hospitalaria más corta y una mayor satisfacción general del paciente. Si se puede demostrar que las presiones de neumoperitoneo más bajas durante la cirugía laparoscópica reducen el dolor posoperatorio, entonces la pregunta final es si existe la capacidad de adaptar esta práctica de usar presiones más bajas para mantener el neumoperitoneo. No está claro si la satisfacción del médico se verá afectada.

Hay varias publicaciones que investigan el efecto de las presiones más bajas del neumoperitoneo sobre el dolor posoperatorio. Una revisión sistemática en 2016 que incluyó a 238 pacientes (tres ECA), mostró que las presiones de neumoperitoneo de 8 mmHg tenían una disminución estadísticamente significativa, aunque mínima, del dolor posoperatorio en comparación con 12 mmHg, aunque las presiones más bajas se asociaron con una peor visualización. Los autores concluyeron que la revisión sistemática no fue concluyente y que se necesitaban más estudios. Un estudio piloto aleatorizado con 60 pacientes que comparó la presión baja (7 mmHg) con el sistema AirSeal versus la insuflación estándar (15 mmHg), mostró un dolor de hombro postoperatorio más bajo en el grupo con presión más baja que usaba el sistema AirSeal. Dos resúmenes en el Journal of Minimally Invasive Gynecology presentan estudios retrospectivos que muestran una disminución del dolor posoperatorio con una presión de neumoperitoneo más baja. El primer resumen es de 2015, incluyó un tamaño de muestra de 170 pacientes que se sometieron a cirugía ginecológica robótica benigna, 85 pacientes en cada brazo (12 mmHg y 15 mmHg). No mostraron diferencias en la mediana del tiempo de recuperación en la PACU y la mediana de la puntuación del primer dolor fue significativamente más baja (5 frente a 6, p = 0,04). El segundo resumen es de 2018 e incluyó un tamaño de muestra de 598 pacientes que se sometieron a cirugía ginecológica robótica benigna, 99 pacientes en el brazo de 15 mmHg, 100 pacientes en el brazo de 12 mmHg, 99 pacientes en el brazo de 10 mmHg y 300 pacientes en el brazo de 8 mmHg. Mostraron puntuaciones iniciales de dolor más bajas con cada grado de presión más baja (5,9 frente a 5,4 frente a 4,4 frente a 3,8, p = < 0,0001) y estancias hospitalarias más cortas con presiones más bajas. No mostraron diferencias en los tiempos operatorios ni en la pérdida de sangre en los cuatro brazos. Se han realizado estudios similares con pacientes de colecistectomía que han mostrado una mejoría del dolor de hombro posoperatorio con presiones de neumoperitoneo más bajas. También hay un ensayo clínico en curso que todavía está reclutando pacientes que está estudiando esta comparación similar utilizando 9 mmHg frente a 15 mmHg con y sin el sistema AirSeal.

Sin embargo, la literatura resumida aquí nunca ha incluido el cegamiento de la intervención de presión de neumoperitoneo inferior al cirujano para determinar la conciencia de la presión y su efecto sobre la visualización y la satisfacción del médico.