Effect van lagere pneumoperitoneumdruk tijdens laparoscopische en robotische hysterectomie

Minimaal invasieve hysterectomie, waaronder conventionele laparoscopische en robotondersteunde hysterectomie, is een vaak uitgevoerde gynaecologische operatie die universeel resulteert in postoperatieve pijn voor patiënten. Opioïde medicijnen zijn nuttig om postoperatieve pijn onder controle te houden en worden routinematig gegeven aan vrouwen die een minimaal invasieve hysterectomie ondergaan. Misbruik van opioïden neemt echter toe in de Verenigde Staten en er is een toenemend bewustzijn van misbruik dat leidt tot misbruik, overdosering en chronisch opioïdengebruik. Naast het gebruik van verdovende middelen heeft postoperatieve pijn ook negatieve effecten op de tevredenheid van de patiënt en de duur van het verblijf op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU), wat kan leiden tot mogelijke ziekenhuisopname. Er is bestaand bewijs dat het verminderen van de druk die wordt gebruikt om het pneumoperitoneum te creëren tijdens laparoscopische chirurgie, de pijnscores kan beïnvloeden die patiënten onderschrijven in de PACU. Als gevolg van verbeterde postoperatieve pijn kunnen patiënten minder opioïden gebruiken in de PACU en thuis, korter in het ziekenhuis blijven en de algehele patiënttevredenheid verbeteren. Als kan worden aangetoond dat lagere pneumoperitoneumdrukken tijdens laparoscopische chirurgie postoperatieve pijn verminderen, dan is de ultieme vraag of het mogelijk is om deze praktijk van het gebruik van lagere drukken aan te passen om pneumoperitoneum te behouden. Het is onduidelijk of de tevredenheid van de arts zal worden aangetast.

Er zijn verschillende publicaties waarin het effect van een lagere pneumoperitoneumdruk op postoperatieve pijn wordt onderzocht. Een systematische review in 2016 met 238 patiënten (drie RCT's) toonde aan dat een pneumoperitoneumdruk van 8 mmHg een statistisch significante, hoewel minimale afname van postoperatieve pijn had in vergelijking met 12 mmHg, hoewel een lagere druk geassocieerd was met een slechtere visualisatie. De auteurs concludeerden dat de systematische review niet doorslaggevend was en dat verder onderzoek nodig was. Een gerandomiseerde pilotstudie met 60 patiënten die lage druk (7 mmHg) bij gebruik van het AirSeal-systeem vergeleken met standaardinsufflatie (15 mmHg), toonde minder postoperatieve schouderpijn aan bij de groep met lagere druk bij gebruik van het AirSeal-systeem. Twee samenvattingen in het Journal of Minimally Invasive Gynecology presenteren retrospectieve onderzoeken die verminderde postoperatieve pijn met lagere pneumoperitoneumdruk aantonen. Het eerste abstract is uit 2015 en omvatte een steekproef van 170 patiënten die een goedaardige gynaecologische robotoperatie ondergingen, 85 patiënten in elke arm (12 mmHg en 15 mmHg). Ze vertoonden geen verschil in mediane hersteltijd in de PACU en hadden een significant lagere mediane eerste pijnscore (5 versus 6, p=.04). Het tweede abstract is uit 2018 en omvatte een steekproef van 598 patiënten die een goedaardige gynaecologische robotoperatie ondergingen, 99 patiënten in de 15 mmHg-arm, 100 patiënten in de 12 mmHg-arm, 99 patiënten in de 10 mmHg-arm en 300 patiënten in de 8 mmHg-arm. Ze vertoonden lagere initiële pijnscores bij elke graad lagere druk (5,9 versus 5,4 versus 4,4 versus 3,8, p=< 0,0001) en kortere ziekenhuisverblijven bij lagere druk. Ze vertoonden geen verschil in operatieduur of bloedverlies in de vier armen. Soortgelijke onderzoeken zijn gedaan met cholecystectomiepatiënten die verbeterde postoperatieve schouderpijn vertoonden met lagere pneumoperitoneumdruk. Er is ook een lopend klinisch onderzoek dat nog steeds patiënten rekruteert die deze vergelijkbare vergelijking bestuderen met 9 mmHg versus 15 mmHg met en zonder het AirSeal-systeem.

De hier samengevatte literatuur heeft echter nooit betrekking op blindering van de interventie van lagere pneumoperitoneumdruk voor de chirurg om het bewustzijn van druk en het effect ervan op visualisatie en artstevredenheid te bepalen.