Wpływ dolnego ciśnienia odmy otrzewnowej podczas histerektomii laparoskopowej i robotycznej

Minimalnie inwazyjna histerektomia, w tym konwencjonalna histerektomia laparoskopowa i histerektomia wspomagana robotem, jest często wykonywaną operacją ginekologiczną, która powszechnie powoduje ból pooperacyjny u pacjentek. Leki opioidowe są pomocne w kontrolowaniu bólu pooperacyjnego i są rutynowo podawane kobietom poddawanym minimalnie inwazyjnej histerektomii. Jednak nadużywanie opioidów w Stanach Zjednoczonych rośnie, a świadomość niewłaściwego używania prowadzącego do nadużywania, przedawkowania i przewlekłego używania opioidów rośnie. Poza zażywaniem narkotyków, ból pooperacyjny ma również negatywny wpływ na satysfakcję pacjenta i długość pobytu na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU), prowadząc do ewentualnego przyjęcia do szpitala. Istnieją dowody na to, że zmniejszenie ciśnienia stosowanego do wytworzenia odmy otrzewnowej podczas operacji laparoskopowej może wpływać na ocenę bólu, którą pacjenci zatwierdzają w PACU. Dzięki złagodzeniu bólu pooperacyjnego pacjenci mogli zmniejszyć zużycie opioidów na OIOM-ie iw domu, skrócić pobyt w szpitalu i poprawić ogólne zadowolenie pacjentów. Jeśli można wykazać, że niższe ciśnienie w odmie otrzewnowej podczas operacji laparoskopowej zmniejsza ból pooperacyjny, to ostateczne pytanie brzmi, czy istnieje możliwość dostosowania tej praktyki polegającej na stosowaniu niższych ciśnień w celu utrzymania odmy otrzewnowej. Nie jest jasne, czy wpłynie to na zadowolenie lekarzy.

Istnieje kilka publikacji badających wpływ niższych ciśnień w odmie otrzewnowej na ból pooperacyjny. Przegląd systematyczny przeprowadzony w 2016 roku, obejmujący 238 pacjentów (trzy RCT), wykazał, że ciśnienie w odmie otrzewnowej wynoszące 8 mm Hg miało statystycznie istotny, choć minimalny spadek bólu pooperacyjnego w porównaniu z ciśnieniem 12 mm Hg, chociaż niższe ciśnienie wiązało się z gorszą wizualizacją. Autorzy doszli do wniosku, że przegląd systematyczny jest niejednoznaczny i konieczne są dalsze badania. Randomizowane badanie pilotażowe z udziałem 60 pacjentów porównujące niskie ciśnienie (7 mmHg) przy użyciu systemu AirSeal ze standardową insuflacją (15 mmHg) wykazało mniejszy pooperacyjny ból barku w grupie z niższym ciśnieniem przy użyciu systemu AirSeal. Dwa streszczenia w czasopiśmie Journal of Minimally Invasive Gynecology przedstawiają retrospektywne badania wykazujące zmniejszenie bólu pooperacyjnego przy niższym ciśnieniu w odmie otrzewnowej. Pierwsze streszczenie pochodzi z 2015 roku i obejmowało grupę 170 pacjentek, które przeszły łagodną robotyczną operację ginekologiczną, po 85 pacjentek w każdym ramieniu (12 mmHg i 15 mmHg). Nie wykazali różnicy w medianie czasu powrotu do zdrowia w PACU i znacząco niższą medianę pierwszej oceny bólu (5 vs 6, p=0,04). Drugie streszczenie pochodzi z 2018 roku i obejmowało grupę 598 pacjentek, które przeszły łagodną robotyczną operację ginekologiczną, 99 pacjentek w ramieniu 15 mmHg, 100 pacjentek w ramieniu 12 mmHg, 99 pacjentek w ramieniu 10 mmHg i 300 pacjentek w ramieniu 8 mmHg. Wykazali niższe początkowe oceny bólu z każdym stopniem niższego ciśnienia (5,9 vs 5,4 vs 4,4 vs 3,8, p=<0,0001) i krótszymi pobytami w szpitalu z niższymi ciśnieniami. Nie wykazali różnicy w czasie operacji ani utracie krwi w czterech ramionach. Podobne badania przeprowadzono u pacjentów po cholecystektomii, u których wykazano poprawę pooperacyjnego bólu barku przy niższych ciśnieniach w odmie otrzewnowej. Trwa również badanie kliniczne, do którego wciąż rekrutuje się pacjentów, którzy badają to podobne porównanie przy użyciu 9 mmHg vs 15 mmHg z systemem AirSeal i bez niego.

Jednak podsumowana tutaj literatura nigdy nie obejmowała zaślepienia interwencji niższego ciśnienia odmy otrzewnowej dla chirurga w celu określenia świadomości ciśnienia i jego wpływu na wizualizację i zadowolenie lekarza.