Efeito da menor pressão do pneumoperitônio durante a histerectomia laparoscópica e robótica

A histerectomia minimamente invasiva, incluindo a histerectomia convencional laparoscópica e assistida por robótica, é uma cirurgia ginecológica comumente realizada que universalmente resulta em dor pós-operatória para os pacientes. Medicamentos opioides são úteis para controlar a dor pós-operatória e são rotineiramente administrados a mulheres que se submetem a histerectomia minimamente invasiva. No entanto, o abuso de opioides está aumentando nos Estados Unidos e há uma maior conscientização sobre o uso indevido que leva ao abuso, overdose e uso crônico de opioides. Além do uso de narcóticos, a dor pós-operatória também tem efeitos negativos na satisfação do paciente e no tempo de permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), levando a uma possível internação hospitalar. Existem evidências de que a redução da pressão usada para criar o pneumoperitônio durante a cirurgia laparoscópica pode afetar os escores de dor que os pacientes endossam na SRPA. Devido à melhora da dor pós-operatória, os pacientes podem ter diminuição do uso de opioides na SRPA e em casa, menor tempo de internação e maior satisfação geral do paciente. Se pressões mais baixas de pneumoperitônio durante a cirurgia laparoscópica podem reduzir a dor pós-operatória, então a questão final é se há capacidade de adaptar essa prática de usar pressões mais baixas para manter o pneumoperitônio. Não está claro se a satisfação do médico será afetada.

Existem várias publicações investigando o efeito de pressões mais baixas do pneumoperitônio na dor pós-operatória. Uma revisão sistemática em 2016 incluiu 238 pacientes (três RCTs), mostrou que pressões de pneumoperitônio de 8 mmHg tiveram uma redução estatisticamente significativa, embora mínima, na dor pós-operatória em comparação com 12 mmHg, embora pressões mais baixas estivessem associadas a pior visualização. Os autores concluíram que a revisão sistemática foi inconclusiva e mais estudos eram necessários. Um estudo piloto randomizado com 60 pacientes comparando baixa pressão (7mmHg) usando o sistema AirSeal versus insuflação padrão (15mmHg), mostrou menor dor no ombro pós-operatório no grupo com pressão mais baixa usando o sistema AirSeal. Dois resumos no Journal of Minimally Invasive Gynecology apresentam estudos retrospectivos mostrando diminuição da dor pós-operatória com menor pressão do pneumoperitônio. O primeiro resumo é de 2015, incluiu uma amostra de 170 pacientes submetidas à cirurgia ginecológica robótica benigna, 85 pacientes em cada braço (12mmHg e 15mmHg). Eles não mostraram diferença no tempo médio de recuperação na SRPA e significativamente menor mediana do primeiro escore de dor (5 vs 6, p=0,04). O segundo resumo é de 2018 e incluiu uma amostra de 598 pacientes submetidas a cirurgia ginecológica robótica benigna, 99 pacientes no braço de 15mmHg, 100 pacientes no braço de 12mmHg, 99 pacientes no braço de 10mmHg e 300 pacientes no braço de 8mmHg. Eles mostraram escores iniciais de dor mais baixos com cada grau de pressão mais baixa (5,9 vs 5,4 vs 4,4 vs 3,8, p=<0,0001) e internações hospitalares mais curtas com pressões mais baixas. Eles não mostraram diferença nos tempos operatórios ou perda de sangue nos quatro braços. Estudos semelhantes foram feitos com pacientes de colecistectomia que mostraram melhora da dor pós-operatória no ombro com pressões de pneumoperitônio mais baixas. Há também um ensaio clínico em andamento que ainda está recrutando pacientes que estão estudando essa comparação semelhante usando 9 mmHg vs 15 mmHg com e sem o sistema AirSeal.

No entanto, a literatura resumida aqui nunca incluiu o fato de o cirurgião ter cegado a intervenção da pressão inferior do pneumoperitônio para determinar a consciência da pressão e seu efeito na visualização e na satisfação do médico.