Bloc nerveux suprascapulaire versus injection intra-articulaire de stéroïdes dans la douleur à l'épaule hémiplégique

1. INTRODUCTION

1.1 Domaine de recherche

La douleur hémiplégique à l'épaule (HSP) est une conséquence clinique courante de l'AVC avec une fréquence rapportée pouvant atteindre 72 % (1). L'apparition de la HSP est plus fréquente 2 à 3 mois après l'AVC(2). Le HSP peut réduire la participation aux activités de réadaptation et réduire la qualité de vie(3). L'étiologie de la HSP comprend des facteurs neurologiques et mécaniques, bien que les facteurs mécaniques soient plus fréquents. Les facteurs mécaniques comprennent les lésions structurelles dues à la subluxation glénohumérale ou à la pathologie de la coiffe des rotateurs (3). Chez les patients hémiplégiques, le ratio de douleur nociceptive était plus élevé à 86,7 % par rapport au ratio de douleur neuropathique ; 13,3 % (4). La gestion des HSP s'est concentrée sur la réduction de la douleur et l'amélioration de l'amplitude de mouvement de l'épaule. Le traitement mini-invasif des HSP avec injection intra-articulaire de stéroïdes (IAS) et bloc nerveux supra-scapulaire (SSNB) a récemment gagné en intérêt. Cependant, 2 études réalisées jusqu'à présent ont montré que, bien que le SSNB et l'IAS aient montré des différences significatives dans la réduction de la douleur à l'épaule et l'amélioration de la ROM avec le temps, il n'y avait pas de différence significative entre ces méthodes d'injection et le traitement conventionnel. Aucune des études réalisées à ce jour ne documente le résultat fonctionnel des patients après l'injection d'IAS ou de SSNB. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'effet analgésique du SSNB par rapport à l'IAS dans le HSP parmi la population malaisienne d'AVC, ainsi que d'examiner l'amélioration de la ROM de l'épaule et la mesure des résultats fonctionnels.

1.2 Questions de recherche

Le bloc nerveux supra-scapulaire (SSNB) offre-t-il un meilleur soulagement de la douleur, une amplitude de mouvement passive (PROM) et un résultat fonctionnel par rapport à l'injection intra-articulaire de stéroïdes (IAS) dans la douleur à l'épaule hémiplégique ?

1.3 Importance de cette étude

La SSNB est une méthode efficace et sûre pour soulager la douleur et augmente l'amplitude de mouvement chez de nombreux groupes de patients souffrant de douleurs à l'épaule telles que des douleurs à l'épaule non spécifiques (5), des douleurs chroniques à l'épaule (6) et une tendinite de la coiffe des rotateurs (7). La SSNB peut être réalisée sous guidage échographique où l'injection de bupivacaïne est effectuée au niveau de l'épaule postérieure vers l'encoche suprascapulaire. Les effets secondaires incluent; aggravation de la douleur, des courbatures, des ecchymoses, des lésions nerveuses, une réaction allergique.

L'IAS, d'autre part, est réalisée en injectant 40 mg d'acétonide de triamcinolone avec 2 ml de lidocaïne à 1% dans l'espace articulaire glénohuméral (8). Les revues systématiques des traitements de la douleur sous-acromiale favorisent les IAS par rapport aux options suivantes : changements ergonomiques, AINS, acupuncture, ROM et exercices de renforcement, ultrasons, glace, chaleur et physiothérapie (9,10). Les effets secondaires incluent; poussée post-injection, perturbation du cycle menstruel, bouffées vasomotrices, atrophie du tissu sous-cutané, dépigmentation de la peau, infection et rupture du tendon (13).

2 études réalisées jusqu'à présent qui comparent IAS vs SSNB tête à tête ; Yasar et al, 2011 et Jeon et al, 2014 n'ont suivi les patients que jusqu'à 1/12 seulement. En outre, aucune mesure de résultat fonctionnel n'a été effectuée (11,12). Une autre étude réalisée avec des temps de suivi plus longs comme Adey-Wakeling et al, 2013 SSNB vs s/c saline (placebo) a démontré de manière constante une réduction de la douleur supérieure et statistiquement significative par rapport à la s/c saline (placebo) même à 12/52 post-injection (13).

Un autre essai contrôlé randomisé (ECR) par Rah et al, 2012 comparant l'IAS à la lignocaïne sous-acromiale (placebo) a montré une amélioration significative de l'échelle visuelle analogique (EVA) - jour/nuit, ROM ainsi que SDQ, dans le groupe de traitement même à 8 /52(14). En outre, les accidents vasculaires cérébraux sont extrêmement fréquents en Malaisie et constituent la troisième cause de décès dans notre pays. Les patients victimes d'AVC en Malaisie sont généralement plus jeunes, l'âge moyen d'apparition de l'AVC se situant entre 54,5 et 62,6 ans (15).

La HSP affectera la récupération après un AVC car la douleur interfère avec la rééducation et a le potentiel d'aggraver l'invalidité chez les patients hémiplégiques et d'altérer négativement la qualité de vie (QOL) (16).

2.0 Méthodologie

2.1 Conception de l'étude

Cette conception d'étude est une étude interventionnelle prospective en double aveugle. Dans cette étude, le patient sera aveuglé par les interventions qu'il reçoit ; injection intra-articulaire de stéroïdes ou bloc nerveux supra-scapulaire. L'investigateur qui sera l'évaluateur sera également aveuglé de connaître les interventions que les patients ont reçues.

2.1.1 Les patients référés à la clinique SMART pour une douleur à l'épaule hémiplégique seront examinés et recrutés. Les patients qui ne remplissaient pas les critères d'inclusion et d'exclusion seront exclus.

Score d'évaluation numérique (NRS) score de douleur à la ROM passive maximale de la flexion de l'épaule, de l'abduction, de la rotation interne et externe, de la ROM passive maximale de la flexion de l'épaule, de l'abduction, de la rotation interne et externe, de l'indice de douleur et d'incapacité à l'épaule (SPADI) et du questionnaire sur l'incapacité de l'épaule ( SDQ) sera mesuré avant l'intervention.

2.1.2 Répartition Les patients recrutés seront ensuite répartis au hasard à l'aide d'un programme informatique de randomisation en 2 groupes distincts ; Groupe bloc nerveux suprascapulaire (SSNB) et groupe stéroïde intra-articulaire (IAS). L'évaluateur et les patients ne connaissent pas le type d'intervention que le patient reçoit. L'injecteur qui est un interventionniste qualifié ne sera pas aveuglé.

2.1.3 Intervention Le bloc nerveux suprascapulaire (SSNB) et l'injection intra-aticulaire de stéroïdes (IAS) seront effectués par un intervenant qualifié.

2.1.4 Évaluations Le score d'évaluation numérique (NRS) du score de douleur à l'amplitude passive maximale de la flexion de l'épaule, de l'abduction, de la rotation interne et externe et de l'amplitude passive maximale de la flexion de l'épaule, de l'abduction, de la rotation interne et externe sera évalué et enregistré à 1 heure, 1 mois et 3 mois après l'intervention. L'indice de douleur et d'incapacité à l'épaule (SPADI) et le questionnaire sur l'incapacité à l'épaule (SDQ) seront mesurés 1 mois et 3 mois après l'intervention.

2.2 Réglage

• Clinique de réadaptation, Centre médical de l'Université de Malaya (UMMC)

2.3 Taille de l'échantillon

Un programme d'analyse de puissance G* Power a été utilisé pour calculer la taille de l'échantillon. La taille de l'effet de l'étude de Jeon et al est de 0,3. Avec la puissance de l'étude fixée à 0,8 et l'alpha fixé à 0,05, la taille de l'échantillon pour cette étude basée sur le calculateur de taille d'échantillon G* Power est fixée à 64 ; 32 chaque bras. Cependant, pour permettre un taux d'attrition de 25 %, la taille de l'échantillon est fixée à 86 ; 43 chaque bras.

3.0 Méthodes de collecte de données

Résultat primaire :

• Score d'évaluation numérique (NRS) score de douleur à la ROM passive maximale de la flexion de l'épaule, de l'abduction, de la rotation interne et externe
• À prélever au départ, 1 heure, 1 mois et 3 mois après l'injection

Résultat secondaire :

• ROM passive maximale de flexion de l'épaule, abduction, rotation interne et externe
• Mesuré au départ, 1 heure, 1 mois et 3 mois après l'injection.
• Indice de douleur et d'incapacité à l'épaule (SPADI) et Questionnaire sur l'incapacité à l'épaule (SDQ)
• Mesuré au départ, 1 mois et 3 mois après l'intervention.
• Utilisation de l'entretien en face à face

3.1 Analyse des données

Les données de cette étude seront analysées à l'aide du logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS).

Les données démographiques de 2 groupes seront analysées à l'aide des tests U de Mann-Whitney et du test d'association Chi-Square.

Objectif principal:

Réduction de la douleur :

Pré-post intervention intra-groupe ; intergroupe post-intervention : test t apparié

Objectifs secondaires :

Amélioration du ROM : pré-post intragroupe ; intergroupe post-intervention : test t apparié et analyse de variance (ANOVA)

Amélioration fonctionnelle de SDQ et SPADI : pré-post intra-groupe ; intergroupe post-intervention : test t apparié

4.0 Forces et limites

Force

• Les résultats secondaires comprennent les résultats fonctionnels tels que le score SPADI et le SDQ
• Période de suivi plus longue à 3 mois par rapport à l'étude de Jeon et al et Yasar et al à 1 mois
• Taille d'échantillon plus grande Limitation
• Étude monocentrique
• Risque de perte de patient au suivi
• Le recrutement sera un défi