Supraskapulær nerveblokk versus intraartikulær steroidinjeksjon ved hemiplegisk skuldersmerter

1. INTRODUKSJON

1.1 Forskningsområde

Hemiplegiske skuldersmerter (HSP) er en vanlig klinisk konsekvens av hjerneslag med rapportert frekvens så høy som 72 % (1). Debut av HSP er mer vanlig 2-3 måneder etter hjerneslag(2). HSP kan redusere deltakelse i rehabiliteringsaktiviteter og redusere livskvalitet(3). Etiologien til HSP inkluderer nevrologiske og mekaniske faktorer, selv om mekaniske faktorer er mer vanlige. Mekaniske faktorer inkluderer strukturell skade fra glenohumeral subluksasjon, eller rotatorcuff-patologi (3). Hos hemiplegiske pasienter var det nociseptive smerteforholdet høyere på 86,7 % sammenlignet med nevropatisk smerteforhold; 13,3 % (4). Håndtering av HSP fokuserte på å redusere smerte og forbedre skulder-ROM. Minimalt invasiv behandling av HSP med intraartikulær steroid (IAS) injeksjon og supra-scapular nerveblokk (SSNB) har i det siste fått interesse. Imidlertid viste 2 studier gjort så langt at mens både SSNB og IAS viste signifikante forskjeller i å redusere skuldersmerter og forbedre ROM over tid, var det ingen signifikant forskjell mellom disse injeksjonsmetodene sammenlignet med konvensjonell behandling. Ingen av studiene gjort til dags dato dokumenterer funksjonelt utfall av pasienter etter injeksjon med IAS eller SSNB. Hovedformålet med denne studien er å vurdere den smertestillende effekten av SSNB vs IAS i HSP blant malaysisk hjerneslagpopulasjon, samt å se på forbedring av skulder-ROM og funksjonelt utfallsmål.

1.2 Forskningsspørsmål

Gir supra-scapular nerveblokk (SSNB) bedre smertelindring, passiv bevegelsesområde (PROM) og funksjonelt resultat sammenlignet med intraartikulær steroid (IAS) injeksjon ved hemiplegiske skuldersmerter?

1.3 Betydningen av denne studien

SSNB er en effektiv og sikker metode for smertelindring og øker ROM hos mange pasientgrupper som hadde skuldersmerter som uspesifikke skuldersmerter (5), kroniske skuldersmerter(6) og rotator cuff senebetennelse(7). SSNB kan utføres ved hjelp av ultralydveiledning hvor injeksjon av Bupivacaine gjøres ved bakre skulder mot supraskapulær hakk. Bivirkninger inkluderer; forverret smerte, sårhet, blåmerker, nerveskade, allergisk reaksjon.

IAS på den annen side utføres ved å injisere 40 mg Triamcinolone Acetonide sammen med 2 ml Lidocaine 1 % i glenohumeralt artikulært rom (8). Systematiske gjennomganger av behandlinger for subakromiale smerter favoriserer IAS fremfor følgende alternativer: ergonomiske endringer, NSAID, akupunktur, ROM og styrkeøvelser, ultralyd, is, varme og fysioterapi (9,10). Bivirkninger inkluderer; bluss etter injeksjon, forstyrrelse av menstruasjonsmønster, ansiktsrødme, subkutan vevsatrofi, huddepigmentering, infeksjon og seneruptur (13).

2 studier gjort så langt som sammenligner IAS vs SSNB head to head; Yasar et al, 2011 og Jeon et al, 2014 fulgte kun opp pasientene inntil 1/12. Dessuten ble det ikke utført noe funksjonelt resultatmål (11,12). Andre studier utført med lengre oppfølgingstider, slik som Adey-Wakeling et al, 2013 SSNB vs s/c saltvann (Placebo) viste konsekvent overlegen, statistisk signifikant smertereduksjon sammenlignet med s/c saltvann (placebo) selv ved 12/52 etter injeksjon (1. 3).

En annen randomisert kontrollert studie (RCT) av Rah et al, 2012 i sammenligning av IAS vs subakromial lignokain (placebo) viste signifikant forbedring av visuell analog skala (VAS)-dag/natt, ROM så vel som SDQ, i behandlingsgruppen selv ved 8 /52(14). Dessuten er hjerneslag ekstremt vanlig i Malaysia og er den tredje ledende dødsårsaken i vårt land. Hjerneslagpasienter i Malaysia er generelt yngre med gjennomsnittsalder for slagdebut mellom 54,5 og 62,6 (15).

HSP vil påvirke hjerneslaggjenoppretting ettersom smertene forstyrrer rehabilitering og har et potensial til å forverre funksjonshemmingen hos hemiplegiske pasienter og negativt svekket livskvalitet (QOL) (16).

2.0 Metodikk

2.1 Studiedesign

Denne studiedesignen er en prospektiv, dobbeltblindet intervensjonsstudie. I denne studien vil pasienten bli blindet fra intervensjonene de mottar; intraartikulær steroidinjeksjon eller supra-scapular nerveblokk. Etterforsker som skal vurderes vil også bli blindet fra å vite intervensjonene som pasientene mottok.

2.1.1 Påmelding Pasienter henvist til SMART Clinic for hemiplegiske skuldersmerter vil bli undersøkt og rekruttert. Pasienter som ikke oppfylte inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli ekskludert.

Numerisk vurderingsscore (NRS) smerteskåre ved maksimal passiv ROM for skulderfleksjon, abduksjon, intern og ekstern rotasjon, Maksimal passiv ROM for skulderfleksjon, abduksjon, intern og ekstern rotasjon, SPADI (Skuldersmerter og funksjonshemmingsindeks) og skulderfunksjonsspørreskjema ( SDQ) vil bli målt før intervensjon.

2.1.2 Tildeling Pasientene som rekrutteres vil deretter bli tilfeldig fordelt ved hjelp av et randomiseringsdataprogram i 2 separate grupper; Supraskapulær nerveblokk (SSNB) gruppe og intraartikulær steroid (IAS) gruppe. Bedømmeren og pasientene er blindet for typen intervensjon pasienten får. Injektoren som er en dyktig intervensjonist vil ikke bli blendet.

2.1.3 Intervensjon Supraskapulær nerveblokk (SSNB) og Intraatikulær steoid (IAS) injeksjon vil bli utført av dyktig intervensjonist.

2.1.4 Evalueringer Numerisk vurderingsscore (NRS) smertescore ved maksimal passiv ROM for skulderfleksjon, abduksjon, intern og ekstern rotasjon og maksimal passiv ROM for skulderfleksjon, abduksjon, intern og ekstern rotasjon vil bli vurdert og registrert etter 1 time, 1 måned og 3 måneder etter intervensjon. Skuldersmerter og funksjonshemming Index (SPADI) og Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) vil bli målt 1 måned og 3 måneder etter intervensjon.

2.2 Innstilling

• Rehabiliteringsklinikk, University of Malaya Medical Center (UMMC)

2.3 Prøvestørrelse

Et effektanalyseprogram G* Power ble brukt til å beregne prøvestørrelsen. Effektstørrelsen på studien av Jeon et al er 0,3. Med studiestyrken satt til 0,8 og alfa satt til 0,05, er prøvestørrelsen for denne studien basert på G* Power prøvestørrelseskalkulator satt til 64; 32 hver arm. For å tillate 25 % utmattelsesrate er imidlertid prøvestørrelsen satt til 86; 43 hver arm.

3.0 Datainnsamlingsmetoder

Primært resultat:

• Numerisk vurderingsscore (NRS) smertescore ved maksimal passiv ROM for skulderfleksjon, abduksjon, intern og ekstern rotasjon
• Skal samles ved baseline, 1 time, 1 måned og 3 måneder etter injeksjon

Sekundært resultat:

• Maksimal passiv ROM for skulderfleksjon, abduksjon, intern og ekstern rotasjon
• Målt ved baseline, 1 time, 1 måned og 3 måneder etter injeksjon.
• Skuldersmerter og funksjonshemming Index (SPADI) og skulderfunksjonshemmingsspørreskjema (SDQ)
• Målt ved baseline, 1 måned og 3 måneder etter intervensjon.
• Bruk av intervju ansikt til ansikt

3.1 Dataanalyse

Data fra denne studien vil bli analysert ved hjelp av Statistical Package for Social Science (SPSS) programvare.

Demografien til 2 grupper vil bli analysert ved hjelp av Mann-Whitney U-tester og Chi-Square assosiasjonstest.

Hovedmål:

Smertereduksjon:

Pre-post intervensjon intra-gruppe; post-intervensjon inter-gruppe: paret t-test

Sekundære mål:

ROM-forbedring: pre-post intragruppe; post-intervensjon inter-gruppe: paret t-test og variansanalyse (ANOVA)

Funksjonell forbedring av SDQ og SPADI: pre-post intra-gruppe; post-intervensjon inter-gruppe: paret t-test

4.0 Styrke og begrensning

Styrke

• Sekundære utfall inkluderer funksjonelle utfall som SPADI Score og SDQ
• Lengre oppfølgingsperiode på 3 måneder sammenlignet med studie av Jeon et al og Yasar et al ved 1 måned
• Større prøvestørrelse Begrensning
• Enkeltsenterstudie
• Risiko for tap av pasient til oppfølging
• Rekruttering vil være en utfordring