Bloqueio do Nervo Supraescapular Versus Injeção Intra-articular de Esteróide na Dor Hemiplégica no Ombro

1. INTRODUÇÃO

1.1 Área de Pesquisa

A dor no ombro hemiplégico (HSP) é uma consequência clínica comum do acidente vascular cerebral com frequência relatada de até 72% (1). O início da HSP é mais comum 2-3 meses após o AVC(2). A PSS pode reduzir a participação em atividades de reabilitação e reduzir a qualidade de vida(3). A etiologia da HSP inclui fatores neurológicos e mecânicos, embora fatores mecânicos sejam mais comuns. Fatores mecânicos incluem lesão estrutural de subluxação glenoumeral ou patologia do manguito rotador (3). Em pacientes hemiplégicos, a proporção de dor nociceptiva foi maior em 86,7% em comparação com a proporção de dor neuropática; 13,3% (4). O manejo da HSP se concentrou na redução da dor e na melhora da ADM do ombro. O tratamento minimamente invasivo da HSP com injeção intra-articular de esteróides (IAS) e bloqueio do nervo supraescapular (SSNB) ganhou interesse ultimamente. No entanto, 2 estudos realizados até agora mostraram que, embora tanto o SSNB quanto o IAS tenham mostrado diferenças significativas na redução da dor no ombro e na melhora da ADM com o tempo, não houve diferença significativa desses métodos de injeção em comparação com o tratamento convencional. Nenhum dos estudos realizados até o momento documenta o resultado funcional dos pacientes após a injeção com IAS ou SSNB. O principal objetivo deste estudo é avaliar o efeito analgésico de SSNB versus IAS em HSP entre a população de AVC da Malásia, bem como observar a melhora da amplitude de movimento do ombro e a medida de resultado funcional.

1.2 Questões de Pesquisa

O bloqueio do nervo supra-escapular (SSNB) proporciona melhor alívio da dor, amplitude passiva de movimento (PROM) e resultado funcional em comparação com a injeção intra-articular de esteroides (IAS) na dor no ombro hemiplégico?

1.3 Importância deste estudo

O SSNB é um método eficaz e seguro para alívio da dor e aumenta a ADM em muitos grupos de pacientes que apresentavam dor no ombro, como dor não específica no ombro (5), dor crônica no ombro (6) e tendinite do manguito rotador (7). O SSNB pode ser realizado guiado por ultrassom, onde a injeção de bupivacaína é feita na parte posterior do ombro em direção à incisura supraescapular. Os efeitos colaterais incluem; agravamento da dor, dor, nódoas negras, danos nos nervos, reação alérgica.

A IAS, por outro lado, é realizada pela injeção de 40 mg de Acetonido de Triancinolona junto com 2 ml de Lidocaína a 1% no espaço articular glenoumeral (8). Revisões sistemáticas de tratamentos para dor subacromial favorecem IAS sobre as seguintes opções: mudanças ergonômicas, AINE, acupuntura, ROM e exercícios de fortalecimento, ultrassom, gelo, calor e fisioterapia (9,10). Os efeitos colaterais incluem; exacerbação pós-injeção, distúrbio do padrão menstrual, rubor facial, atrofia do tecido subcutâneo, despigmentação da pele, infecção e ruptura do tendão (13).

2 estudos feitos até agora que comparam IAS vs SSNB frente a frente; Yasar et al,2011 e Jeon et al, 2014 acompanharam apenas os pacientes até 1/12. Além disso, nenhuma medida de resultado funcional foi realizada (11,12). Outro estudo feito com tempos de acompanhamento mais longos, como Adey-Wakeling et al, 2013 SSNB vs solução salina s/c (Placebo) demonstrou consistentemente uma redução superior e estatisticamente significativa da dor em comparação com solução salina s/c (placebo) mesmo em 12/52 após a injeção (13).

Outro ensaio controlado randomizado (RCT) por Rah et al, 2012, comparando IAS vs lidocaína subacromial (placebo), mostrou melhora significativa da escala visual analógica (VAS)-dia/noite, ROM, bem como SDQ, no grupo de tratamento, mesmo em 8 /52(14). Além disso, o AVC é extremamente comum na Malásia e é a 3ª principal causa de morte em nosso país. Os pacientes com AVC na Malásia são geralmente mais jovens, com idade média de início do AVC entre 54,5 e 62,6 (15).

A HSP afetará a recuperação do AVC, pois a dor interfere na reabilitação e tem potencial para piorar a incapacidade em pacientes hemiplégicos e prejudicar negativamente a qualidade de vida (QOL) (16).

2.0 Metodologia

2.1 Desenho do Estudo

Este desenho de estudo é um estudo intervencional prospectivo, duplo-cego. Neste estudo, o paciente não terá acesso às intervenções que está recebendo; injeção intra-articular de esteroides ou bloqueio do nervo supraescapular. O investigador que será avaliador também não terá conhecimento das intervenções que os pacientes receberam.

2.1.1 Inscrição Os pacientes encaminhados à SMART Clinic por dor no ombro hemiplégico serão examinados e recrutados. Serão excluídos os pacientes que não atenderem aos critérios de inclusão e exclusão.

Pontuação de dor numérica (NRS) na ADM passiva máxima de flexão do ombro, abdução, rotação interna e externa, ADM passiva máxima de flexão do ombro, abdução, rotação interna e externa, Índice de Dor e Incapacidade do Ombro (SPADI) e Questionário de Incapacidade do Ombro ( SDQ) será medido antes da intervenção.

2.1.2 Alocação Os pacientes recrutados serão alocados aleatoriamente usando um programa de computador de randomização em 2 grupos separados; Grupo bloqueio do nervo supraescapular (SSNB) e grupo esteróide intra-articular (IAS). O avaliador e os pacientes não têm conhecimento do tipo de intervenção que o paciente está recebendo. O injetor que é um intervencionista habilidoso não ficará cego.

2.1.3 Intervenção O bloqueio do nervo supraescapular (SSNB) e a injeção intra-aticular de esteróides (IAS) serão realizados por intervencionista qualificado.

2.1.4 Avaliações A pontuação de dor da pontuação numérica (NRS) na ADM passiva máxima de flexão do ombro, abdução, rotação interna e externa e ADM passiva máxima de flexão do ombro, abdução, rotação interna e externa será avaliada e registrada em 1 hora, 1 mês e 3 meses após a intervenção. O Índice de Dor e Incapacidade do Ombro (SPADI) e o Questionário de Incapacidade do Ombro (SDQ) serão medidos 1 mês e 3 meses após a intervenção.

2.2 Configuração

• Clínica de Reabilitação, Centro Médico da Universidade da Malásia (UMMC)

2.3 Tamanho da Amostra

Um programa de análise de poder G* Power foi usado para calcular o tamanho da amostra. O tamanho do efeito do estudo de Jeon et al é de 0,3. Com o poder do estudo definido em 0,8 e alfa definido em 0,05, o tamanho da amostra para este estudo com base na calculadora de tamanho de amostra G* Power é definido em 64; 32 cada braço. No entanto, para permitir uma taxa de atrito de 25%, o tamanho da amostra é definido em 86; 43 cada braço.

3.0 Métodos de coleta de dados

Resultado primário :

• Pontuação de dor numérica (NRS) na ADM passiva máxima de flexão do ombro, abdução, rotação interna e externa
• A ser coletado na linha de base, 1 hora, 1 mês e 3 meses após a injeção

Resultado secundário:

• ADM passiva máxima de flexão de ombro, abdução, rotação interna e externa
• Medido na linha de base, 1 hora, 1 mês e 3 meses após a injeção.
• Índice de Dor e Incapacidade do Ombro (SPADI) e Questionário de Incapacidade do Ombro (SDQ)
• Medido no início do estudo, 1 mês e 3 meses após a intervenção.
• Usando entrevista cara a cara

3.1 Análise de Dados

Os dados deste estudo serão analisados ​​por meio do software Statistical Package for Social Science (SPSS).

A demografia de 2 grupos será analisada por meio dos testes U de Mann-Whitney e teste de associação Qui-quadrado.

Objetivo primário:

Redução da dor:

Intergrupo pré-pós-intervenção; intergrupo pós-intervenção: teste t pareado

Objetivos secundários:

Melhora da ADM: pré-pós intragrupo; intergrupo pós-intervenção: teste t pareado e análise de variância (ANOVA)

Melhoria funcional do SDQ e SPADI: pré-pós intra-grupo; intergrupo pós-intervenção: teste t pareado

4.0 Força e Limitação

Força

• Os resultados secundários incluem resultados funcionais, como pontuação SPADI e SDQ
• Período de acompanhamento mais longo em 3 meses em comparação com o estudo de Jeon et al e Yasar et al em 1 mês
• Limitação de tamanho de amostra maior
• Estudo de centro único
• Risco de perda do paciente para acompanhamento
• Recrutamento será um desafio