Stabilité patellaire après reconstruction du MPFL avec allogreffe de fascia lata : scanner conventionnel vs scanner sous charge

Les affections fémoro-patellaires représentent environ 20 % de l'ensemble des pathologies du genou et sont souvent source de doutes diagnostiques et thérapeutiques pour le chirurgien orthopédiste. L'incidence de la luxation de la rotule est estimée à 5,8 cas pour 100 000 personnes, avec des valeurs qui deviennent cinq fois plus élevées chez les patients âgés de 10 à 17 ans. Le traitement conservateur est préférable dans le premier cas de luxation aiguë, cependant la récidive de cet épisode survient dans un pourcentage égal à 15 - 44 % chez ces sujets.

De nombreuses interventions chirurgicales ont été décrites pour corriger les différents facteurs prédisposant à l'instabilité fémoro-patellaire, avec des taux de succès variables (72% avec la technique de Hauser et 93% avec la technique de Roux-Goldthwait, 73% avec celle de Fielding et 78% avec celle de Trillat après un long suivi.

Le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) est l'un des principaux stabilisateurs de la rotule dans son mouvement sur le fémur ; de nombreuses études ont récemment montré que ce ligament est lésé dans la quasi-totalité des cas, reconnaissant ainsi le rôle de la structure qui limite le plus la rotule dans sa luxation latérale au MPFL. Suite à ces études, la reconstruction du MPFL comme traitement électif de la luxation récidivante de la rotule a été récemment proposée avec d'innombrables techniques chirurgicales utilisant différents types de greffes : tendons autologues (le premier en 1990 par Suganuma et al), tendons de donneur (allogreffe ) et ligaments synthétiques.

Notre équipe a récemment développé une technique de reconstruction mini-invasive du MPFL utilisant une allogreffe tendineuse du fascia lata dans le but de stabiliser la rotule et de limiter la dégénérescence arthrosique fémoro-patellaire à moyen et long terme.

L'évaluation par imagerie de l'instabilité et de l'alignement correct de la rotule, à la fois en préopératoire et en postopératoire, est normalement réalisée à l'aide d'une imagerie par résonance magnétique ou d'une tomodensitométrie conventionnelle. Le scanner offre l'avantage de pouvoir faire une évaluation morphologique très précise et donc de pouvoir calculer avec une grande précision les degrés de l'angle d'inclinaison de la rotule, la subluxation et la distance entre la tubérosité tibiale et le centre de la trochlée sulcus (TT-TG). La grande limite de cette méthode est que le patient est acquis en décubitus dorsal, avec le genou en extension et avec les muscles de la jambe relâchés alors qu'il est bien connu comment la flexion du genou et la contraction du muscle quadriceps possibles en charge, affectent significativement le suivi de la rotule sur la trochlée. Dans la littérature, de nombreuses études montrent que l'acquisition du patient allongé supprime ces déterminants (Callaghan ; Draper ; Tanaka) en modifiant l'évaluation de l'instabilité et du désalignement. Dans une étude récente de Marzo et al. il a été montré que chez les sujets souffrant d'instabilité de la rotule, l'évaluation en appui et genou fléchi par TDM (CBCT Carestream) montre des angles d'inclinaison, de congruence et de TT-TG plus faibles que l'évaluation en charge et donc l'évaluation sous la charge de l'alignement rotulien est plus adéquate pour évaluer avec précision ces paramètres.

L'objectif de la présente étude est de comparer la stabilité et l'alignement de la rotule chez des patients ayant des antécédents de luxation récidivante traités par chirurgie de reconstruction au moyen d'un ligament rotulien médial avec allogreffe de bande lata 5 ans après la chirurgie par scanner conventionnel et par scanner sous poids- palier.

Les évaluations sont réalisées dans un groupe de 20 patients ayant des antécédents de luxation récurrente de la rotule qui ont subi une chirurgie de reconstruction entre 2012 et 2013 via un ligament fémoro-patellaire médial avec allogreffe de fascia lata à la Clinique orthopédique et traumatologique 2e de l'Institut orthopédique Rizzoli. Les patients seront contactés par téléphone et une visite de suivi sera programmée qui est normalement effectuée 5 ans après l'opération pour évaluer la stabilité de la rotule et donc l'état clinique du patient. Le patient subira un examen clinique et un contrôle radiologique avec CT conventionnel à l'Institut orthopédique Rizzoli. La tomodensitométrie conventionnelle sera réalisée avec le patient en décubitus dorsal, le genou complètement étendu et les muscles de la cuisse et de la jambe complètement relâchés. Le même jour, le patient subira une tomodensitométrie du genou en appui avec le système de scanner Cone Beam Computed Tomography (CBCT). Les images CT seront visualisées via le système PACS par deux radiologues experts indépendants qui mesureront le tilt, les angles de congruence et le TT-TG avec les notes méthodiques décrites dans la littérature.

L'utilisation d'un scanner sous appui permet pour la première fois d'évaluer de manière réaliste la stabilité et le suivi de la rotule, avec le genou fléchi et donc avec l'activation du muscle quadriceps.