Couverture radiculaire dans les récessions de classe III de Miller par traitement péri-ortho

INTRODUCTION La récession gingivale est définie comme le déplacement de la marge gingivale apical à la jonction cémento-émail avec exposition de la surface radiculaire à l'environnement buccal. L'exposition de la surface radiculaire qui en résulte entraîne souvent des problèmes esthétiques, une hypersensibilité dentinaire et une sensibilité accrue aux caries radiculaires.

En 1985, Miller a proposé une classification de la récession gingivale et selon Miller, la couverture radiculaire est plus prévisible et plus efficace avec les défauts de classe I et de classe II (jusqu'à 100%). Cependant, seule une couverture partielle peut être obtenue avec Miller classe III (50-70%) et aucune couverture ne peut être faite dans les défauts de classe IV (0-10%). La récession de classe III de Miller est définie comme une récession tissulaire marginale qui s'étend jusqu'à ou au-delà de la jonction mucogingivale. Il y a une perte osseuse ou de tissus mous entre les dents ou un mauvais positionnement de la dent.

Les deux principaux facteurs étiologiques dans la pathogenèse de la récession gingivale sont les maladies parodontales et les traumatismes mécaniques. D'autres facteurs prédisposants associés à cette condition sont le mouvement dentaire orthodontique labial, la déhiscence et la fenestration osseuses, le biotype gingival mince et le mauvais positionnement des dents. Parmi les nombreuses procédures et modalités de traitement orthodontique, la proclination des incisives en dehors de leur enveloppe dentoalvéolaire a été considérée comme une source de récession gingivale pendant des années. Il a été supposé que la présence de déhiscence osseuse avant le début du traitement orthodontique est une condition préalable au développement de la récession gingivale. Cependant, il existe très peu d'études cliniques qui ont réellement étudié la relation entre le mouvement dentaire orthodontique et la récession gingivale. Certains d'entre eux ont montré que la récession gingivale était associée à la proclination des incisives mandibulaires, tandis que d'autres n'ont trouvé aucune corrélation de ce type.

La couverture réussie des racines exposées pour des raisons esthétiques et fonctionnelles a été l'objectif de diverses chirurgies mucogingivales. Les greffes de tissus mous pédiculaires (doubles papilles, lambeaux positionnés coronairement et latéralement), les greffes gingivales libres, les greffes de tissu conjonctif sous-épithélial, la régénération tissulaire guidée et les allogreffes de matrice dermique acellulaire associées à des lambeaux positionnés coronairement sont les principales techniques chirurgicales qui ont été utilisées pour obtenir le couverture racinaire. Certains mouvements orthodontiques tels que les mouvements corporels se sont avérés efficaces pour améliorer la récession gingivale. Cependant, il est nécessaire d'avoir une quantité suffisante de gencive kératinisée pour que le mouvement orthodontique contribue à la réduction de la récession gingivale. Selon Wennstrom et al., la largeur du tissu kératinisé influence le résultat de la couverture radiculaire ; les tissus épais et les grandes quantités de tissu kératinisé ont un pronostic favorable. Historiquement, l'augmentation gingivale a été réalisée pour recréer la zone de gencive attachée. Beaucoup croient encore que la gencive attachée est plus apte à résister au traumatisme de la mastication et du brossage des dents. Huang et al. ont conclu que l'épaisseur gingivale initiale est le facteur le plus décisif pour l'obtention d'un recouvrement radiculaire complet. Selon Cortellini et al., il n'existe aucune information indiquant si la position des dents (buccale ou linguale) pourrait influencer le résultat des procédures chirurgicales mucogingivales. Esteibar et al. a déclaré qu'il semble probable que l'obtention d'une couverture radiculaire complète dans les cas traditionnellement classés dans la classe III de Miller et considérés comme moins graves ne se produirait pas par hasard, mais serait plutôt une réponse à certaines variables cliniques préopératoires et mesures peropératoires. Par conséquent, une approche de traitement interdisciplinaire est impératif pour certaines des situations dentaires difficiles et complexes afin d'améliorer l'esthétique et le pronostic.

La couverture prévisible des récessions gingivales antérieures isolées profondes de classe Miller III est l'un des efforts les plus difficiles en chirurgie plastique-esthétique parodontale et des données limitées sont disponibles dans la littérature. De plus, la plupart des études n'ont évalué que le traitement des récessions mandibulaires isolées de classe I et II de Miller, et des informations limitées sont disponibles sur le traitement des défauts mandibulaires isolés de classe III de Miller. Une recherche approfondie de la littérature a révélé un niveau de preuve très modeste - une étude avec collecte de données prospective et rétrospective et l'autre est une étude rétrospective. Dans les deux études, la chirurgie d'augmentation gingivale a été réalisée avant l'intervention orthodontique. Il est évident qu'un essai clinique bien conçu doit être mené afin d'explorer cette question. Par conséquent, l'étude actuelle a été conçue de manière à prédire la quantité de couverture radiculaire qui pourrait être obtenue par une approche de traitement chirurgical orthodontique et parodontal interdisciplinaire par rapport à la procédure chirurgicale parodontale seule dans la récession gingivale de classe III de Miller.

Matériel et méthodes

CADRE DE CONCEPTION DE L'ÉTUDE :

Le présent essai clinique contrôlé prospectif, analytique et randomisé sera mené au Département de parodontologie en collaboration avec le Département d'orthodontie, Institut postdoctoral des sciences dentaires, Rohtak.

PÉRIODE D'ÉTUDES : février 2020 à avril 2021

SUJETS DE L'ÉTUDE : individus en bonne santé systémique présentant un léger encombrement dans la région antérieure, avec au moins une dent présentant une récession gingivale dans la même région.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON : Une taille d'échantillon de 32 participants au total a été calculée en utilisant la formule de base du calcul de la taille de l'échantillon avec une taille d'effet de 1 (0,5 mm d'amélioration des niveaux moyens des marges gingivales avec un écart type de 0,5 dans la population sélectionnée), α = 0,05 et puissance = 0,80. Afin de compenser toute éventuelle attrition des participants au cours de l'étude, un total de 36 participants seront recrutés pour la présente étude.

MODE DE RECRUTEMENT :

Les participants seront recrutés dans le service ambulatoire régulier du Département de parodontie et d'implantologie orale, du Département d'orthodontie et du Département de diagnostic et de radiologie de la médecine buccale après sélection sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion et de leur consentement au plan de traitement de l'étude. Tous les participants recevront un aperçu de la conception de l'étude et toutes les considérations et préoccupations spécifiques aux patients seront correctement traitées. Tous les participants devront fournir un consentement éclairé écrit.

RANDOMISATION:

Tous les patients inscrits à l'étude seront ensuite répartis au hasard dans les deux groupes suivants à l'aide du système logiciel d'attribution aléatoire par randomisation en bloc de 2X2.

1. Procédure de couverture radiculaire avec traitement orthodontique (groupe test) - un détartrage et un surfaçage radiculaire seront effectués et après la résolution de l'inflammation parodontale, la couverture radiculaire sera effectuée à l'aide d'une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial. Le traitement orthodontique sera initié 3 mois après la procédure de greffe.
2. Procédure de couverture radiculaire uniquement (groupe témoin) - un détartrage et un surfaçage radiculaire seront effectués et après la résolution de l'inflammation parodontale, la couverture radiculaire sera effectuée à l'aide d'une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial.

INTERVENTION:

DÉTARTRAGE ET SURFACE RACINAIRE : Le détartrage complet de la bouche et le surfaçage radiculaire seront effectués à l'aide d'instruments à ultrasons et d'instruments manuels, au besoin.

PROCÉDURE CHIRURGICALE PARODONTALE :

Après l'administration d'une anesthésie locale, le lit du receveur sera préparé dans la région de récession et une greffe de tissu conjonctif sera prélevée dans la zone du palais ou de la tubérosité pour la procédure de couverture radiculaire. La plaie palatine sera suturée pour obtenir une fermeture primaire de la plaie. La greffe de tissu conjonctif sera ensuite placée sur la surface radiculaire dénudée et suturée au périoste à l'aide de sutures résorbables. Cela sera suivi par la mise en place d'un pansement parodontal.

SOINS POST-OPÉRATOIRES :

• Des antibiotiques et antalgiques adaptés seront prescrits pendant 5 jours.
• Des instructions seront données pour un brossage doux avec une brosse à dents souple et réinstruites pour un bon entretien de l'hygiène bucco-dentaire.

Le pansement et les sutures seront retirés après 7 à 10 jours. Le patient sera rappelé pour un examen hebdomadaire jusqu'à 1 mois après la chirurgie et à nouveau à 3 mois, 6 mois et 9 mois ou jusqu'à la fin du nivellement et de l'alignement dans le groupe de test.

PROCÉDURE ORTHODONTIQUE : Tous les patients seront traités avec la même mécanothérapie fixe. L'alignement et la mise à niveau seront effectués à l'aide de la fente MBT 0,022 avec le séquençage des fils comme suit : 0,014 NiTi, 0,016 NiTi, 0,018 NiTi, 0,018 SS, 0,017*0,025 SS. La biomécanique comprendra l'application de forces légères, continues et bien équilibrées. La motivation et le maintien de l'hygiène bucco-dentaire se feront tout au long du traitement orthodontique. Une fois le nivellement et l'alignement (environ 6 à 8 mois) des dents terminés, les paramètres seront enregistrés pour le groupe test et le groupe témoin.

SUIVI : Après l'inscription, les participants recevront des instructions sur le maintien de l'hygiène bucco-dentaire et subiront un traitement parodontal non chirurgical sous forme de détartrage et de surfaçage radiculaire. Tous les paramètres de base seront enregistrés 4 à 6 semaines après la SRP (une fois l'inflammation gingivale résolue). Le placement de la greffe de tissu conjonctif sous-épithélial sera effectué dans le groupe de test et les participants seront rappelés après 3 mois pour enregistrer tous les paramètres. Elle sera suivie d'un début de traitement orthodontique. Parmi les participants du groupe témoin, une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial sera placée après la résolution de l'inflammation gingivale (4 à 6 semaines après le SRP). Les deux groupes seront réévalués et subiront l'enregistrement de tous les paramètres à la fin du traitement final.