Effets pulmonaires et ventilatoires de la verticalisation du lit chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (ERECTION)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est défini selon les critères cliniques des opacités pulmonaires bilatérales sur une radiographie thoracique, de l'hypoxémie artérielle (rapport pression partielle d'oxygène artériel [PaO2] sur fraction d'oxygène inspiré [FiO2] ≤ 300 mmHg avec une fin d'expiration positive). [PEP] ≥ 5 cmH2O) dans la semaine suivant une agression clinique ou l'apparition ou l'aggravation de symptômes respiratoires, et l'exclusion de l'insuffisance cardiaque comme cause principale. Le SDRA est une maladie mortelle pour les patients des unités de soins intensifs (USI) avec une mortalité comprise entre 30 et 40 %, et un défi souvent sous-reconnu pour les cliniciens. Les patients présentant des symptômes sévères peuvent conserver des séquelles récemment rapportées dans la littérature. Ces séquelles peuvent inclure une insuffisance respiratoire chronique, des troubles neuro-musculaires invalidants et un état de stress post-traumatique identique à celui observé chez les soldats de retour de guerre.

La prise en charge d'un patient atteint de SDRA nécessite tout d'abord une optimisation de l'oxygénation, qui repose essentiellement sur la ventilation mécanique, qu'elle soit invasive ou non invasive (pour les patients moins sévères). Depuis l'étude du réseau ARDS publiée en 2000 dans le New England Journal of Medicine, il est internationalement admis que les volumes courants doivent être réduits afin de limiter le risque de sur-distension alvéolaire et de lésion pulmonaire induite par la ventilation (VILI). Un volume courant d'environ 6 mL.kg-1 de poids corporel idéal (IBW) doit être appliqué. Le blocage neuromusculaire systématique des patients les plus sévères (PaO2/FiO2 < 120 mmHg) est le plus souvent la règle, même s'il est de plus en plus remis en cause. La prise en charge ventilatoire globale est basée sur les concepts de poumon de bébé et de poumon ouvert, introduits respectivement par Gattinoni et Lachmann. Selon ces concepts, il faut considérer que le volume pulmonaire disponible pour la ventilation mécanique est très faible par rapport au poumon sain pour un patient donné (poumon de bébé) et que la réduction du volume courant doit être associée à l'utilisation d'une PEP suffisante et manœuvres de recrutement alvéolaire pour maintenir le poumon "ouvert" et limiter la formation d'atélectasies.

En plus de cette optimisation de la ventilation mécanique, il est possible de réduire l'impact du stress mécanique sur le poumon. La décubitus ventral, par exemple, permet de s'affranchir de certaines contraintes viscérales et médiastinales, d'optimiser la répartition de la ventilation ainsi que les rapports ventilation sur perfusion.

Grâce aux progrès technologiques des lits de réanimation, il est désormais possible de verticaliser les patients ventilés et sous sédation en toute sécurité. La verticalisation pourrait réduire les contraintes imposées aux poumons, en reproduisant la station verticale plus physiologique, et modifier ainsi la répartition de la ventilation.

En effet, dans deux études physiologiques publiées en 2006 et 2013 dans Intensive Care Medicine, 30 à 40 % des patients atteints de SDRA semblaient répondre à une verticalisation partielle du corps à 45° et 60° (en position semi-assise ou assise). En plus d'améliorer l'oxygénation artérielle, la verticalisation a semblé diminuer le stress ventilatoire, lié à la position couchée, et augmenter le recrutement alvéolaire, avec une amélioration de la compliance pulmonaire et du volume pulmonaire en fin d'expiration (EELV) au fil du temps. Néanmoins, la verticalisation à 90° n'a jamais été étudiée, ni les positions sans flexion du corps (assis ou semi-assis). Dans ces études, seuls les patients ayant la compliance pulmonaire la plus élevée semblaient répondre. Ces données soutiennent l'hypothèse actuelle de sous-groupes de patients atteints de SDRA avec des caractéristiques physiopathologiques (morphologiques et phénotypiques) et des réponses thérapeutiques différentes.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que la verticalisation des patients atteints de SDRA améliore la mécanique ventilatoire en réduisant les contraintes imposées au poumon (pression transpulmonaire), à ​​l'aération pulmonaire, à l'oxygénation artérielle et aux paramètres ventilatoires.

Le premier objectif est d'étudier l'influence de la position au lit du patient atteint de SDRA débutant sur les variations de la mécanique respiratoire représentées par la pression motrice transpulmonaire (ΔPtp). Le second objectif est d'évaluer l'évolution de la physiologie ventilatoire, la tolérance et la faisabilité de la verticalisation chez les patients atteints de SDRA précoce.