Efectos pulmonares y ventilatorios de la verticalización de la cama en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (ERECTION)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se define utilizando los criterios clínicos de opacidades pulmonares bilaterales en una radiografía de tórax, hipoxemia arterial (relación entre la presión parcial de oxígeno arterial [PaO2] y la fracción de oxígeno inspirado [FiO2] ≤ 300 mmHg con presión positiva al final de la espiración). [PEEP] ≥ 5 cmH2O) dentro de una semana de un insulto clínico o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran, y la exclusión de insuficiencia cardíaca como la causa principal. El ARDS es una afección fatal para los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una mortalidad de entre el 30 y el 40 %, y un desafío frecuentemente poco reconocido para los médicos. Los pacientes con síntomas severos pueden retener secuelas que han sido reportadas recientemente en la literatura. Estas secuelas pueden incluir insuficiencia respiratoria crónica, trastornos neuromusculares incapacitantes y trastorno de estrés postraumático idéntico al observado en los soldados que regresan de la guerra.

El manejo de un paciente con SDRA requiere en primer lugar una optimización de la oxigenación, que se basa principalmente en la ventilación mecánica, ya sea invasiva o no invasiva (para pacientes menos graves). Desde el estudio de la red ARDS publicado en 2000 en el New England Journal of Medicine, se ha aceptado internacionalmente que los volúmenes corrientes deben reducirse para limitar el riesgo de sobredistensión alveolar y lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI). Se debe aplicar un volumen corriente de aproximadamente 6 mL.kg-1 de peso corporal ideal (PCI). El bloqueo neuromuscular de rutina de los pacientes más graves (PaO2/FiO2 < 120 mmHg) suele ser la regla, aunque cada vez se cuestiona más. El manejo ventilatorio integral se basa en los conceptos de pulmón de bebé y pulmón abierto, introducidos respectivamente por Gattinoni y Lachmann. De acuerdo con estos conceptos, se debe considerar que el volumen pulmonar disponible para ventilación mecánica es muy pequeño en comparación con el pulmón sano para un paciente dado (pulmón de bebé) y que la reducción del volumen corriente debe estar asociada con el uso de PEEP suficiente y maniobras de reclutamiento alveolar para mantener el pulmón "abierto" y limitar la formación de atelectasias.

Además de esta optimización de la ventilación mecánica, es posible reducir el impacto del estrés mecánico en el pulmón. La posición prona, por ejemplo, permite liberarse de ciertas restricciones viscerales y mediastínicas, para optimizar la distribución de la ventilación, así como las proporciones de ventilación a perfusión.

Gracias al avance tecnológico de las camas de cuidados intensivos, ahora es posible verticalizar pacientes ventilados y sedados con total seguridad. La verticalización podría reducir las restricciones impuestas a los pulmones, reproduciendo la estación vertical más fisiológica y modificando así la distribución de la ventilación.

De hecho, en dos estudios fisiológicos publicados en 2006 y 2013 en Intensive Care Medicine, entre el 30 y el 40 % de los pacientes con ARDS parecían responder a la verticalización parcial del cuerpo a 45° y 60° (en una posición semisentada o sentada). Además de mejorar la oxigenación arterial, la verticalización pareció disminuir el estrés ventilatorio, relacionado con la posición supina, y aumentar el reclutamiento alveolar, con una mejor distensibilidad pulmonar y volumen pulmonar al final de la espiración (EELV) con el tiempo. Sin embargo, nunca se ha estudiado la verticalización de 90°, ni posiciones sin flexión del cuerpo (sentado o semisentado). En estos estudios, solo los pacientes con la distensibilidad pulmonar más alta parecieron responder. Estos datos apoyan la hipótesis actual de subgrupos de pacientes con SDRA con diferentes características fisiopatológicas (morfológicas y fenotípicas) y respuestas terapéuticas.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la verticalización de los pacientes con ARDS mejora la mecánica ventilatoria al reducir las limitaciones impuestas al pulmón (presión transpulmonar), la aireación pulmonar, la oxigenación arterial y los parámetros ventilatorios.

El primer objetivo es estudiar la influencia de la posición en la cama del paciente con SDRA temprano sobre las variaciones en la mecánica respiratoria representada por la presión de conducción transpulmonar (ΔPtp). El segundo objetivo es evaluar los cambios en la fisiología ventilatoria, la tolerancia y la factibilidad de verticalización en pacientes con SDRA temprano.