Effetti polmonari e ventilatori della verticalizzazione del letto in pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ERECTION)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è definita utilizzando i criteri clinici delle opacità polmonari bilaterali su una radiografia del torace, ipossiemia arteriosa (rapporto tra pressione parziale dell'ossigeno arterioso [PaO2] e frazione dell'ossigeno inspirato [FiO2] ≤ 300 mmHg con flusso di fine espirazione positivo pressione [PEEP] ≥ 5 cmH2O) entro una settimana da un insulto clinico o sintomi respiratori nuovi o in peggioramento, e l'esclusione dell'insufficienza cardiaca come causa primaria. L'ARDS è una condizione fatale per i pazienti delle unità di terapia intensiva (ICU) con una mortalità tra il 30 e il 40% e una sfida spesso sottovalutata per i medici. I pazienti con sintomi gravi possono conservare sequele che sono state recentemente riportate in letteratura. Queste sequele possono includere insufficienza respiratoria cronica, disturbi neuromuscolari invalidanti e disturbo da stress post-traumatico identico a quello osservato nei soldati di ritorno dalla guerra.

La gestione di un paziente con ARDS richiede prima di tutto un'ottimizzazione dell'ossigenazione, che si basa principalmente sulla ventilazione meccanica, sia essa invasiva o non invasiva (per i pazienti meno gravi). Dallo studio della rete ARDS pubblicato nel 2000 sul New England Journal of Medicine, è stato accettato a livello internazionale che i volumi correnti devono essere ridotti per limitare il rischio di iperdistensione alveolare e danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI). Deve essere applicato un volume corrente di circa 6 ml.kg-1 di peso corporeo ideale (IBW). Il blocco neuromuscolare di routine dei pazienti più gravi (PaO2/FiO2 < 120 mmHg) è di solito la regola, sebbene sia sempre più messo in discussione. La gestione ventilatoria completa si basa sui concetti di baby lung e open lung, introdotti rispettivamente da Gattinoni e Lachmann. Secondo questi concetti, si deve considerare che il volume polmonare disponibile per la ventilazione meccanica è molto piccolo rispetto al polmone sano per un dato paziente (baby lung) e che la riduzione del volume corrente deve essere associata all'uso di PEEP e manovre di reclutamento alveolare per mantenere il polmone "aperto" e limitare la formazione di atelettasie.

Oltre a questa ottimizzazione della ventilazione meccanica, è possibile ridurre l'impatto dello stress meccanico sul polmone. La posizione prona, ad esempio, permette di liberarsi da certi vincoli viscerali e mediastinici, di ottimizzare la distribuzione della ventilazione così come i rapporti ventilazione/perfusione.

Grazie al progresso tecnologico dei letti di terapia intensiva è ora possibile verticalizzare pazienti ventilati e sedati in tutta sicurezza. La verticalizzazione potrebbe ridurre i vincoli imposti ai polmoni, riproducendo la stazione verticale più fisiologica, e modificando così la distribuzione della ventilazione.

Infatti, in due studi fisiologici pubblicati nel 2006 e nel 2013 su Intensive Care Medicine, dal 30 al 40% dei pazienti con ARDS sembrava rispondere alla verticalizzazione parziale del corpo a 45° e 60° (in posizione semi-seduta o seduta). Oltre a migliorare l'ossigenazione arteriosa, la verticalizzazione sembrava ridurre lo stress ventilatorio, correlato alla posizione supina, e aumentare il reclutamento alveolare, con miglioramento della compliance polmonare e del volume polmonare di fine espirazione (EELV) nel tempo. Tuttavia, la verticalizzazione a 90° non è mai stata studiata, né le posizioni senza flessione del corpo (sedute o semisedute). In questi studi, solo i pazienti con la più alta compliance polmonare sembravano rispondere. Questi dati supportano l'attuale ipotesi di sottogruppi di pazienti con ARDS con differenti caratteristiche fisiopatologiche (morfologiche e fenotipiche) e risposte terapeutiche.

I ricercatori ipotizzano che la verticalizzazione dei pazienti con ARDS migliori la meccanica ventilatoria riducendo i vincoli imposti al polmone (pressione transpolmonare), l'aerazione polmonare, l'ossigenazione arteriosa e i parametri ventilatori.

Il primo obiettivo è studiare l'influenza della posizione a letto del paziente con ARDS precoce sulle variazioni della meccanica respiratoria rappresentate dalla driving pressure transpolmonare (ΔPtp). Il secondo obiettivo è valutare i cambiamenti nella fisiologia ventilatoria, la tolleranza e la fattibilità della verticalizzazione nei pazienti con ARDS precoce.