Płucne i wentylacyjne skutki pionizacji łóżka u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ERECTION)

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) definiuje się na podstawie kryteriów klinicznych obustronnych zmętnień płuc na zdjęciu RTG klatki piersiowej, hipoksemii tętniczej (stosunek ciśnienia cząstkowego tlenu tętniczego [PaO2] do frakcji wdychanego tlenu [FiO2] ≤ 300 mmHg z dodatnim wydechem końcowo-wydechowym ciśnienie [PEEP] ≥ 5 cmH2O) w ciągu tygodnia od urazu klinicznego lub nowych lub nasilających się objawów ze strony układu oddechowego oraz wykluczenie niewydolności serca jako pierwotnej przyczyny. ARDS jest stanem śmiertelnym dla pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIOM), ze śmiertelnością między 30 a 40% i często niedocenianym wyzwaniem dla klinicystów. Pacjenci z ciężkimi objawami mogą zachować następstwa, które zostały niedawno opisane w literaturze. Te następstwa mogą obejmować przewlekłą niewydolność oddechową, upośledzające zaburzenia nerwowo-mięśniowe i zespół stresu pourazowego, identyczny z obserwowanym u żołnierzy powracających z wojny.

Postępowanie z pacjentem z ARDS wymaga przede wszystkim optymalizacji oksygenacji, która opiera się przede wszystkim na wentylacji mechanicznej, inwazyjnej lub nieinwazyjnej (u pacjentów o lżejszym przebiegu). Od czasu badania sieci ARDS opublikowanego w 2000 r. w New England Journal of Medicine, na całym świecie przyjęto, że należy zmniejszyć objętość oddechową, aby ograniczyć ryzyko nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płucnych i uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem (VILI). Należy zastosować objętość oddechową około 6 ml.kg-1 idealnej masy ciała (IBW). Rutynowa blokada nerwowo-mięśniowa u najcięższych pacjentów (PaO2/FiO2 < 120 mmHg) jest zwykle regułą, choć coraz częściej jest kwestionowana. Kompleksowe postępowanie wentylacyjne opiera się na koncepcjach płuca dziecka i płuca otwartego, wprowadzonych odpowiednio przez Gattinoniego i Lachmanna. Zgodnie z tymi koncepcjami należy wziąć pod uwagę, że objętość płuc dostępna do wentylacji mechanicznej jest bardzo mała w porównaniu ze zdrowym płucem danego pacjenta (płuco dziecka) i że zmniejszenie objętości oddechowej musi być związane z zastosowaniem wystarczającej PEEP i manewry rekrutacji pęcherzyków płucnych, aby utrzymać płuca „otwarte” i ograniczyć powstawanie niedodmy.

Oprócz tej optymalizacji wentylacji mechanicznej możliwe jest zmniejszenie wpływu naprężeń mechanicznych na płuca. Na przykład pozycja na brzuchu umożliwia uwolnienie się od pewnych ograniczeń trzewnych i śródpiersiowych, optymalizację dystrybucji wentylacji oraz stosunku wentylacji do perfuzji.

Dzięki postępowi technologicznemu łóżek do intensywnej terapii możliwe jest teraz w pełni bezpieczne pionizowanie wentylowanych i sedowanych pacjentów. Pionizacja mogłaby zmniejszyć ograniczenia nałożone na płuca, odtwarzając bardziej fizjologiczną pozycję pionową, a tym samym modyfikując dystrybucję wentylacji.

Rzeczywiście, w dwóch badaniach fizjologicznych opublikowanych w latach 2006 i 2013 w Intensive Care Medicine, od 30 do 40% pacjentów z ARDS wydawało się reagować na częściową pionizację ciała pod kątem 45° i 60° (w pozycji półsiedzącej lub siedzącej). Oprócz poprawy utlenowania krwi tętniczej, pionizacja wydawała się zmniejszać stres wentylacyjny związany z pozycją na plecach i zwiększać rekrutację pęcherzyków płucnych, z poprawą podatności płuc i końcowo-wydechowej objętości płuc (EELV) w czasie. Niemniej jednak nigdy nie badano pionizacji pod kątem 90 ° ani pozycji bez zgięcia ciała (siedzącej lub półsiedzącej). W badaniach tych reagowali tylko pacjenci z najwyższą podatnością płuc. Dane te potwierdzają obecną hipotezę podgrup pacjentów z ARDS o różnych cechach patofizjologicznych (morfologicznych i fenotypowych) oraz odpowiedziach terapeutycznych.

Badacze stawiają hipotezę, że pionizacja pacjentów z ARDS poprawia mechanikę wentylacji poprzez zmniejszenie ograniczeń nałożonych na płuca (ciśnienie przezpłucne), upowietrznienie płuc, utlenowanie krwi tętniczej i parametry wentylacji.

Pierwszym celem jest zbadanie wpływu pozycji łóżka pacjenta z wczesnym ARDS na zmiany w mechanice oddychania reprezentowane przez przezpłucne ciśnienie napędowe (ΔPtp). Drugim celem jest ocena zmian w fizjologii wentylacji, tolerancji i wykonalności pionizacji u pacjentów z wczesnym ARDS.