Plicní a ventilační účinky vertikalizace lůžka u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ERECTION)

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je definován pomocí klinických kritérií bilaterálních plicních zákalů na rentgenovém snímku hrudníku, arteriální hypoxémie (poměr parciálního tlaku arteriálního kyslíku [PaO2] k frakci vdechovaného kyslíku [FiO2] ≤ 300 mmHg s pozitivním koncem výdechu tlak [PEEP] ≥ 5 cmH2O) během jednoho týdne od klinického poškození nebo nových či zhoršujících se respiračních příznaků a vyloučení srdečního selhání jako primární příčiny. ARDS je fatální stav pro pacienty na jednotce intenzivní péče (JIP) s úmrtností mezi 30 a 40 % a pro klinické lékaře často podceňovaný problém. U pacientů se závažnými symptomy se mohou objevit následky, které byly nedávno popsány v literatuře. Tyto následky mohou zahrnovat chronické respirační selhání, zneschopňující neuromuskulární poruchy a posttraumatickou stresovou poruchu identickou jako u vojáků vracejících se z války.

Léčba pacienta s ARDS vyžaduje především optimalizaci oxygenace, která se opírá především o mechanickou ventilaci, ať už invazivní nebo neinvazivní (u méně závažných pacientů). Od studie sítě ARDS publikované v roce 2000 v New England Journal of Medicine bylo mezinárodně přijato, že dechové objemy musí být sníženy, aby se omezilo riziko alveolární nadměrné distenze a poškození plic vyvolané ventilátorem (VILI). Měl by být aplikován dechový objem přibližně 6 ml.kg-1 ideální tělesné hmotnosti (IBW). Rutinní neuromuskulární blokáda nejtěžších pacientů (PaO2/FiO2 < 120 mmHg) je obvykle pravidlem, i když je stále více zpochybňována. Komplexní ventilační management je založen na konceptech dětských plic a otevřených plic, které zavedli Gattinoni a Lachmann. Podle těchto koncepcí je třeba vzít v úvahu, že objem plic, který je k dispozici pro mechanickou ventilaci, je ve srovnání se zdravými plícemi pro daného pacienta (dětské plíce) velmi malý a že snížení dechového objemu musí být spojeno s použitím dostatečného PEEP a alveolární náborové manévry k udržení plíce „otevřené“ a omezení tvorby atelektázy.

Kromě této optimalizace mechanické ventilace je možné snížit dopad mechanické zátěže na plíce. Poloha na břiše například umožňuje osvobodit se od určitých viscerálních a mediastinálních omezení, optimalizovat distribuci ventilace i poměr ventilace k perfuzi.

Díky technologickému pokroku lůžek intenzivní péče je nyní možné zcela bezpečně vertikalizovat ventilované a sedativní pacienty. Vertikalizace by mohla snížit omezení kladená na plíce reprodukcí více fyziologické vertikální stanice, a tak modifikovat distribuci ventilace.

Ve dvou fyziologických studiích publikovaných v letech 2006 a 2013 v Intensive Care Medicine se skutečně ukázalo, že 30 až 40 % pacientů s ARDS reagovalo na částečnou vertikalizaci těla při 45° a 60° (v polosedě nebo v sedě). Kromě zlepšení arteriální oxygenace se zdálo, že vertikalizace snižuje ventilační stres související s polohou na zádech a zvyšuje alveolární nábor, se zlepšenou poddajností plic a objemem plic na konci výdechu (EELV). Přesto nebyla nikdy studována vertikalizace o 90°, stejně jako polohy bez flexe těla (vsedě nebo polosedu). V těchto studiích se zdálo, že reagují pouze pacienti s nejvyšší plicní kompliancí. Tato data podporují současnou hypotézu o podskupinách pacientů s ARDS s různými patofyziologickými charakteristikami (morfologickými a fenotypovými) a terapeutickými odpověďmi.

Vyšetřovatelé předpokládají, že vertikalizace pacientů s ARDS zlepšuje mechaniku ventilace snížením omezení kladených na plíce (transpulmonální tlak), plicní aeraci, arteriální oxygenaci a ventilační parametry.

Prvním cílem je studovat vliv polohy na lůžku pacienta s časným ARDS na variace v respirační mechanice reprezentované transpulmonálním hnacím tlakem (ΔPtp). Druhým cílem je zhodnotit změny ve fyziologii ventilace, toleranci a proveditelnost vertikalizace u pacientů s časným ARDS.